Avortul spontan reprezinta pierderea sarcinii înainte de 20 saptamâni de gestatie. Recurenta este definita ca pierderea a 3 sau mai multe sarcini consecutive si afecteaza circa 0.34% dintre gravide.

Unii autori consideră că 2 avorturi spontane consecutive sunt suficiente pentru diagnosticarea recurenței; în această situație se află circa 5% din cuplurile active din punct de vedere reproductiv. Majoritatea femeilor care pierd sarcina suferă avortul precoce – în stadiul preembrionar sau embrionar (deces în primele 10 săptămâni gestaționale, înainte ca embionul să devină vizibil ecografic) și doar o mică parte tardiv – în stadiul fetal (săptămânile 15-16). Cauza avortului spontan recurent este multifactorială, impunându-se un algoritm de evaluare pentru decelarea și corectarea factorilor de risc.

Factori de risc

• vârsta maternă sub 18 ani sau peste 35 ani (risc crescut de aneuploidie datorită “îmbătrânirii ovocitelor”)
• malformații uterine (uter septat, uter arcuat)
• istoric personal de sarcini pierdute
• istoric familial de diateze trombotice, boli autoimune
• multiparitate
• anomalii cromozomiale –  aneuploidie (nondisjuncții spontane), translocație reciprocă (robertsoniană), microdeleții, inactivare, mozaicism, lyonizare asimetrică
• trombofilie (sindrom anti-fosfolipidic, factor V Leiden, mutație G20210A a protrombinei)
• infecții bacteriene, virale sau parazitare cu diseminare uterină (Listeria, Ureaplasma, Chlamydia, Rubella, Toxoplasma, Herpes, Citomegalovirus, Coxsackie virus, Rujeolă)
• deficit de progesteron în faza luteală
• endocrinopatii neglijate terapeutic (diabet zaharat sau hipotiroidism prost controlat)
• obezitate, fumat, alcoolism
• fibrom uterin, leiomiom uterin
• sindromul ovarelor polichistice (SOP)
• incompetență cervicală
• factori imuni (celule NK numeroase în uter)
• rezervă ovariană scăzută
• boala celiacă

Semne și simptome

Semnele și simptomele de avort recurent – sângerare vaginală și crampe abdominale – apar de obicei după 10 săptămâni gestaționale. Doar în 10% din cazuri avortul este un eveniment clinic manifest.

Investigații

• ecografie transvaginală
• analiza cariotipului matern, patern și al produsului de concepție
• analize de sânge pentru sindrom anti-fosfolipidic (lupus anticoagulant, anticorpi anti-cardiolipină, anticorpi anti-ß2-glicoproteina I)
• teste pentru funcția ovariană și tiroidiană
• dozare progesteron, hCG
• sonohisterografie, histerosalpingografie, histeroscopie
• tipare HLA (există ipoteza că avortul recurent ar putea fi cauza unei reacții imunologice materne împotriva semi-allogrefei fetale = alloimunizare)

Prognostic

Prognosticul femeilor cu istoric de avort spontan recurent este favorabil, chiar și fără intervenție terapeutică. Un studiu amplu a arătat că rata nașterilor într-un grup de femei de vârstă medie 32.7 ani și cu 4.2 avorturi consecutive a fost de 65%. Prognosticul a fost și mai bun la gravidele care mergeau frecvent la consultații prenatale și efectuau ecografii de sarcină.

Tratament

• anticoagulare (heparină + aspirină în doze mici) în sindromul antifosfolipidic
• rezecție histeroscopică a septelor uterine sau a altor malformații
• screening genetic preimplantațional pentru anomalii cromozomiale în cazul fertilizării in vitro (FIV), recomandată cuplurilor în care unul sau ambii parteneri este purtătorul unei translocații balansate
• miomectomie pentru fibroame/mioame uterine (risc de ruptură uterină la sarcinile ulterioare)
• tromboprofilaxie cu LMWH (heparină cu greutate moleculară mică) și/sau aspirină în pierderea recurentă de sarcină idiopatică

Strategia cea mai eficientă este urmărirea atentă a sarcinii, având în vedere că fără intervenții terapeutice circa 2/3 dintre femei vor duce o sarcină până la capăt (succesul ducerii la termen a sarcinii și nașterii este de 85% la femeile cu 2 avorturi consecutive).

Referințe: Recurrent Miscarriage, NEJM