Tratamentul infecțiilor urinare

Infectiile de tract urinar (ITU) reprezinta o frecventa problema de sanatate, în special în rândul adolescentelor si femeilor tinere. Statisticile arata ca 1 din 5 femei au cel putin 1 episod de ITU în decursul vietii.

Obiectivele tratamentului în infecțiile urinare sunt:

  • eradicarea infecției (sterilizarea urinii, suprimarea focarelor din parenchimul renal)
  • ameliorarea simptomatologiei (febră, disurie, tenesme vezicale)
  • depistarea și corectarea factorilor favorizanți (igienă perineală precară, raporturi sexuale neprotejate, vulvovaginite, sarcina, retenție de urină prin golire vezicală incompletă, constipație, refluxul vezicoureteral, proceduri invazive la nivelul tractului urinar, obstrucție cu stază urinară, imunodeficiență, tratamente imunosupresoare, boli metabolice – diabetul zaharat, guta, nefrocalcinoza, hipovitaminoza A, oxaluria).
  • prevenirea recurențelor

Tratamentul simptomatic constă în administrarea de analgezice – de obicei antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, piroxicam, meloxicam). Eradicarea infecției se face prin tratament antibiotic – în funcție de antibiograma efectuată pe urocultură (valoarea antibiogramei este nulă însă în cazul nitrofurantoinului, deoarece discurile de antibiotice sunt realizate la concentrația serică dovedită a fi eficientă în eliminarea infecției, iar nitrofurantoinul realizează în urină concentrații de până la 100 ori mai mari decât cele serice). Având în vedere că principalii agenți etiologici ai ITU sunt E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, specii din genul Staphylococcus, antibioticele folosite vor fi active pe acești germeni:

  • nitrofurantoin
  • cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimethoprim): principalul dezavantaj este instalarea rapidă a rezistenței bacteriene.
  • fluoroquinolone (ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin)
  • peniciline (ampicilină, amoxicilină, amoxicilină+acid clavulanic, ampicilină+sulbactam, carbenicilină)
  • cefalosporine (cefadroxil, cefazolin, cefalexin, cefaclor, cefoxitin, cefotetan, cefprozil, cefuroxim, cefixim, cefoperazonă, cefotaxim, ceftizoxim, ceftriaxonă, cefepim)
  • aminoglicozide: datorită posibilelor efecte nefrotoxice se recomandă efectuarea de teste de funcționalitate renală (creatinină, uree, ClCr), înaintea începerii tratamentului și zilnic pe durata antibioterapiei.
  • alte antibiotice: sulfadiazină, amfotericină B, metenamină.

Aceste antibiotice se administrează cel mai adesea în monoterapie, sau uneori, în combinații: cotrimoxazol + ampicilină/gentamicină/cefalosporină sau amoxicilină(+acid clavulanic) + aminoglicozid.

Durata tratamentului este de 3 zile în cazul femeilor tinere, active sexual, sau 7-10-14 zile la gravide, copii, vârstnici, bărbați, diabetici, la cei cu recurențe sau cu simptomatologie durând de mai mult de 1 săptămână (risc crescut de pielonefrită). Ineficiența tratamentului după 14 zile ridică problema unei infecții renale profunde care necesită antibioterapie prelungită, 4-6 săptămâni.

Pentru creșterea eficacității tratamentului se pot luna anumite măsuri adjuvante:

  • modificarea pH-ului urinar: acidifierea urinei – spre exemplu prin administrarea concomitentă de vitamina C – crește semnificativ acțiunea următoarelor antibiotice: nitrofurantoin, ampicilină, acid nalidixic, cotrimoxazol, metenamină, carbenicilină, penicilină; pe de altă parte, alcalinizarea urinii crește eficiența aminoglicozielor – gentamicină, kanamicină, streptomicină și macrolidelor - eritromicină). Menținerea unui pH neutru favorizează acțiunea optimă a sulfamidelor, rifampicinei, cefalosporinelor și cloramfenicolului.

În cazul unei suspiciuni de infecție urinară înaltă (pielonefrită acută) sau în cazul formelor grave, se va iniția antibioterapia empirică, dar obligatoriu după recoltarea urinei pentru culturi: ampicilină/amoxicilină/cefalosporină + un aminoglicozid (gentamicină). În funcție de rezultatele antibiogramei și ale uroculturii de control la 48-72 ore se practică modificările necesare în schema de tratament. Durata antibioterapiei în cazul formelor grave este de 2-3 săptămâni.

Monitorizarea tratamentului se face prin efectuarea unor uroculturi de control, prima la 48-72 ore de la inițierea antibioterapiei (un tratament eficient are nevoie de 24-48 ore pentru sterilizarea urinei) – când se ia decizia continuării tratamentului început sau înlocuirii lui în cazul persistenței bacteriuriei, următoarea la finalul terapiei. În ITU simple, necomplicate, nu este necesar tratamentul de întreținere sau consolidare (pentru profilaxia recurențelor). ITU recurente (recidivante, cronice) au particularitatea de a deveni progresiv din ce în ce mai puțin simptomatice, de unde și importanta realizării periodice de uroculturi de control – fiind necesară o urmărire pe 3-5 ani (chiar lunar în primele 6-12 luni de la primul episod de ITU – când incidența recurenței este cea mai mare, la 2-3 luni în următoarele 18 luni și de 2-3 ori pe an ulterior). Recurența se tratează ca o ITU acută (pe baza uroculturii și antibiogramei) cu antibiotice care realizează concentrații înalte în urină dar care nu influențează flora intestinală (pentru a nu selecta tulpini rezistente în flora fecală). Pentru prevenirea recurențelor, la anumite categorii de pacienți se indică tratament profilactic după următoarea schemă: 10 zile nitrofurantoin, 10 zile acid nalidixic, 10 zile cotrimoxazol, la doze de 1/3-1/4 din dozele terapeutice uzuale, timp de 3-6 luni (pentru recidivele fără obstrucție de tract urinar) sau 6-12 luni în pielonefrite sau în caz de obstrucție a tractului urinar. Pe durata tratamentului profilactic se vor urmări eventualele efecte toxice ale antibioticelor și se vor efectua periodic uroculturi. Profilaxia ITU se recomandă în următoarele cazuri:

  • recidive frecvente (peste 2-3 episoade/an), mai ales dacă apar precoce (3-4 săptămâni) de la episodul precedent
  • prezența unui reflux vezicoureteral semnificativ (gr. III-IV)
  • anomalii morfofuncționale necorectabile chirurgical
  • pacienți cu cateter vezical sau suprapubian permanent
  • prezența unui volum urinar rezidual semnificativ la sfârșitul micțiunii
  • pielonefrite acute sau cronice

La femeile care au peste 3 ITU/an se recomandă și profilaxia postcoitală cu 1 tabletă de cotrimoxazol după fiecare contact sexual. Folosirea diafragmei ca metodă contraceptivă crește riscul recurențelor deoarece limitează golirea completă a vezicii urinare. Toaleta locală corectă (ștergere din față în spate) după defecație – pentru prevenirea diseminării germenilor din pliurile anale în uretră – este un element important al profilaxiei ITU.

Comments  

# Delia 2012-05-28 19:53
Un articol de elita.
Reply | Reply with quote | Quote

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii