Tratamentul infarctului miocardic

Infarctul miocardic reprezint? o urgen?? medical? care presupune rapiditate atât în diagnostic, patient pills cât ?i în instituirea tratamentului.

Prognosticul unui pacient care suferă un atac de cord este cu atât mai bun cu cât sindromul coronarian acut este diagnosticat mai precoce, ceea ce crează premizele unei reperfuzii miocardice. Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de limitarea zonei de necroză miocardică, prevenirea complicațiilor imediate și tardive și reperfuzia coronariană. Tratamentul de urgență al infarctului de miocard se începe din faza prespital, prin controlul durerii și blocarea procesului de aterotromboză cu antiagregante plachetare, și se definitiveză prin repermeabilizarea vasului ocluzionat (tromboliză sau angioplastie percutană cu stent). Bolnavul cu infarct de miocardic trebuie internat și monitorizat continuu într-o unitate de terapie intensivă coronariană.

Controlul durerii

Controlul durerii este primul obiectiv în managementul pacientului cu sindrom coronarian acut (infarct miocardic, angină instabilă) deoarece durerea din infarct poate fi șocogenă și poate agrava evoluția stării bolnavului; reducerea durerii duce la scăderea nivelului de catecolamine circulante, care sunt incriminate în apariția aritmiilor ventriculare post-infarct și în extensia zonelor de necroză miocardică. Ameliorarea durerii se face prin oxigenoterapie pe mască (2-4 litri/minut) – în special la pacienții anxioși, dispneici, cianotici, cu manifestări severe de insuficiență cardiacă sau cu saturație arterială a oxigenului sub 90% la puls-oximetrie, administrarea de analgezice uzuale (algocalmin, piafen), sedative (diazepam) sau analgezice majore (morfină 4-8 mg intravenos, cu repetarea a 2 mg la interval de 10-15 minute; apariția bradicardiei sau hipotensiunii arteriale se combate cu atropină intravenos, iar a depresiei respiratorii cu naloxonă). Concomitent se va iniția administrarea de nitroglicerină sublingual (3 tablete la interval de 5 minute) urmată de perfuzie intravenoasă continuă; nitroglicerina este contraindicată în caz de hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică sub 100 mmHg), în infarctul inferior sau infarctul de ventricul drept.

Combaterea ischemiei și limitarea necrozei

Tratamentul antiischemic constă în administrarea de oxigen, nitroglicerină, beta-blocante sau calciu-blocante. Pentru împiedicarea progresiei procesului de aterotromboză (trombozarea plăcii de aterom fisurate) se va administra aspirină și clopidogrel (în absența contraindicațiilor – alergie sau ulcer peptic activ). Tot în faza acută se inițiază și tratamentul cu statină și soluție GIK (glucoză, insulină, potasiu). Inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) sunt utilizați pentru efectul lor de remodelare cardiacă, prin favorizarea cicatrizării și prevenirea dilației anevrismale a peretelui ventricular necrozat.

Managmentul tulburărilor de ritm

Pacientul cu sindrom coronarian acut trebuie monitorizat cardiac continuu pentru urmărirea apariției de aritmii ventriculare cu potențial amenințător de viață, caz în care se va interveni cu antiaritmice de tipul lidocaină (tahiaritmii) sau atropină/cardiostimulare temporară (bradiaritmii).

Reperfuzia miocardică

Tratamentul de reperfuzie constă fie în tromboliză, fie în angioplastie coronariană cu dilatație și stent.

Tratamentul trombolitic vizează distrugerea medicamentoasă a cheagului de sânge care a obstruat artera coronară și constă în administrarea de streptokinază, alteplază sau reteplază; atunci când există certitudinea de diagnostic, se recomandă inițierea trombolizei încă din faza prespital (dacă nu există contraindicații). Indicațiile de fibrinoliză sunt reprezentate de supradenivelarea de segment ST de peste 2 mm în cel puțin 2 derivații care explorează același teritoriu sau blocul de ramură stângă major nou instalat. Tratamentul trombolitic este eficient dacă se administrează în primele 6-12 ore de la debutul durerii. Eficiența trombolizei se evaluează fie evaluarea clinică  a pacientului, coronarografie sau prin urmărirea apariției sindromului de reperfuzie miocardică – sindrom care constă în modificări clinice (accentuarea de scurtă durată a durerii sau dispariția bruscă a acesteia, scăderea tensiunii arteriale sau a ritmului cardiac), electrice (accentuarea tranzitorie a supradenivelării ST urmată de scăderea cu peste 50% a amplitudinii supradenivelării, sau apariția aritmiilor de reperfuzie – ritm idioventricular accelerat, extrasistole ventriculare polifocale, tahicardie ventriculară nesusținută, fibrilație ventriculară, disociație electro-mecanică) sau biologice (creștere înaltă a CK-MB, ca urmare a “spălării” zonei necrozate odată cu restabilirea fluxului coronarian).

Tratamentul anticoagulant este indicat pentru limitarea extensiei trombozei, la pacienții care au contraindicații de tromboliză sau care se prezintă tardiv la spital. Anticoagularea se face cu heparină nefracționată sau heparine cu greutate moleculară mică (LMWH).     

PCI (intervenția coronariană percutană), denumită anterior PTCA (angioplastie coronariană percutană transluminală) este o procedură de cardiologie intervențională care se efectuează în centrele dotate cu laboratoare de cateterism și constă în dilatarea arterei coronare cu balonaș și montarea unui stent coronarian pentru restabilirea fluxului și menținerea deschisă a arterei trombozate. Angioplastia coronariană cu stent este actualmente standardul de aur pentru tratamentul infarctului miocardic. Eficiența tratamentului invaziv de reperfuzie se face prin evaluarea fluxului TIMI post-angioplastie.

Bypass-ul aortocoronarian în faza acută a infarctului miocardic este rezervat doar pacienților cu eșec de reperfuzie sau complicații (disecția de coronară) la angioplastia coronariană.

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii