Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Presiunea venoasa centrala (PVC) reprezinta presiunea din compartimentul venos central: atriul drept si venele aflate în legatura cu acesta (vena cava superioara, vena jugulara).

PVC măsoară presiunea de umplere (presarcina) a ventriculului drept, și reflectă volumul de sânge intravascular, întoarcerea venoasă, tonusul vascular venos și funcția ventriculară dreaptă. Este un indicator bun pentru presiunea atrială dreaptă, care la rândul ei este un determinant major al volumului telediastolic al ventriculului drept. Măsurarea presiunii venoase centrale se poate face prin mai multe metode:

Clinic – se estimează presiunea venoasă centrală prin examinarea venei jugulare drepte (imagine), care este în linie cu atriul drept. Cu capul pacientului înclinat la 30-45 grade, se măsoară distanța de la unghiul sternal (Louis) până la punctul cel mai înalt unde se observă pulsația venei jugulare. La această distanță (dintre vârful coloanei venoase pulsatile și unghiul sternal) se adaugă 5 cm (distanța între unghiul manubriosternal și atriul drept) și se obține o valoare aproximativă a PVC. Spre exemplu, la un pacient la care unda pulsatilă se decelează la 4 cm deasupra unghiului sternal, PVC este de circa 9 cm H2O. În general, prin această metodă se poate depista o PVC de cel puțin 7 cm H2O, datorită obstrucției vizuale realizată de claviculă. Similar acestei metode, PVC se poate determina și prin măsurarea distanței verticale între unda pulsatorie venoasă și linia medioaxilară. Valorile normale ale PVC sunt de 0-5 cm H2O atunci când măsurarea se face în raport cu unghiul sternal și de 5-10 cm H2O față de axilă. Dacă unda de puls jugular este vizibilă cu pacientul în ortostatism, presiunea venoasă centrală este cel puțin 10 cm H2O. O altă metodă de obiectivare clinică a presiunii venoase crescute este prezența refluxului hepatojugular la palparea ficatului. Semnul Kussmaul poate fi și el util în identificarea unei presiuni venoase centrale crescute: în mod normal, presiunea venoasă jugulară (PVJ) scade în timpul inspirului; acest fenomen se petrece invers (PVJ crește în inspir și scade în expir) în pericardită constrictivă, efuziune pericardită, tamponadă cardiacă, cardiomiopatie restrictivă, infarct de ventricul drept sau cord pulmonar acut.

Ecografic – presiunea venoasă centrală crescută se poate evidenția prin creșterea < 17% a ariei de secțiune a venei jugulare interne (Simon MA et al., 2010) sau prin ultrasonografie prin compresie.

Jugulograma (flebograma) – reprezintă înregistrarea grafică a pulsului venos și face parte din investigațiile poligrafice ale aparatului cardiovascular. Pulsul venos nu se palpează (pentru că este prea slab) însă se poate vedea și înregistra grafic. Jugulograma este o flebogramă realizată la nivelul venei jugulare externe, ea reflectând retrograd variațiile presionale din atriul drept. Morfologic, jugulograma constă în 3 deflexiuni pozitive (a, c, v) și 2 deflexiuni negative (x, y):

  • unda „a” corespunde sistolei atriale și reflectă presiunea transmisă retrograd de la atriul drept. În sistola atrială dreaptă sângele este împins în ventriculul drept prin valva atrioventriculară dreaptă și întrucât între venele mari și atrii nu există valvule (ci doar o musculatura circulară care se contractă, împiedicând refluxul) se transmite presiunea retrograd. Unda a este urmată de o deflexiune negativă ce corespunde cu relaxarea și umplerea rapidă a atriului drept.
  • unda „c” corespunde contracției izovolumice a ventriculului drept care transmite valvelor atrioventriculare o mișcare spre cavitatea atrială, transmisă la rândul ei spre venele cave. Unda c este produsă de închiderea valvei tricuspide. Panta descendentă „cx” se suprapune sistolei ventriculare drepte.
  • unda „x” corespunde ejecției ventriculului drept și prin tracționarea în jos a planului ventil al inimii scade presiunea atrială, scădere reflectată retrograd și în vena jugulară; unda x este sincronă cu unda pulsatilă arterială. Panta ascendentă „xv” reflectă relaxarea izovolumetrică a ventriculului drept.
  • unda „v” corespunde umplerii atriale pasive (panta ascendentă), deschiderii tricuspidei și începerii curgerii sângelui dinspre atriul drept spre ventriculul drept
  • unda „y” este determinată de scăderea presiunii atriale ca urmare a fluxului sangvin rapid dinspre atriul drept spre ventriculul drept

Câteva aspecte particulare ale jugulogramei se întâlnesc în: stenoză tricuspidiană (undă a amplă, undă y lentă, ștearsă), insuficiență tricuspidiană (unde c și v ample, undă y rapidă), fibrilație atrială (undă a dispărută, undă x pozitivă), pericardită constrictivă (undă y adâncă, negativă = semnul rădăcinii pătrate, semnul radicalului), bloc atrioventricular (întârziere a undei a față de pulsul carotidian), stenoză pulmonară sau hipertensiune pulmonară (undă a amplă), bloc AV grad 3 sau tahiaritmii supraventriculare cu disociație atrio-ventriculară, când atriile se contractă împotriva valvei tricuspide închise (undă a de amplitudine foarte mare, denumită cannon ‚a’).

Invaziv (prin cateterism) –presiunea venoasă centrală poate fi măsurată prin intermediul unui cateter venos. Valoarea normală este de 2-6 mmHg. Montarea unui cateter venos central este indicată în: proceduri chirurgicale care implică modificări semnificative de volum sau pierderi sangvine, evaluarea volumului intravascular atunci când debitul urinar este neconcludent (insuficiență renală), traumatisme majore, proceduri chirurgicale cu risc de embolie gazoasă, necesitatea recoltării frecvente de sânge venos, asigurarea unui abord venos pentru administrarea de substanțe vasoactive, acces periferic intravenos inadecvat, admininistrarea rapidă de fluide intravenos, plasmafereză/hemodializă.

Creșteri ale presiunii venoase centrale pot fi întâlnite în hipervolemie, șoc cardiogen, expir forțat (Valsalva), pneumotorax în tensiune, insuficiență cardiacă, stenoză pulmonară, revărsate pleurale, tamponadă cardiacă, ventilație mecanică cu PEEP (presiune tele-expiratorie pozitivă), iar scăderi ale PVC apar în hipovolemie, inspir profund și șoc distributiv.

Referințe:

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii