Boala de reflux gastroesofagian se caracterizeaz? prin simptome cronice ?i leziuni ale mucoasei esofagiene ap?rute ca urmare a refluxului anormal de con?inut gastric acid în esofag.

Simptomul tipic al refluxului gastroesofagian este pirozisul (arsurile la stomac) – senzație de arsură retrosternală care apare postalimentar.

Refluxul gastroesofagian apare ca urmare a unei modificări permanente sau tranzitorii a barierei reprezentate de joncțiunea eso-gastrică: incompetență a sfincterului esofagian inferior, relaxare trazitorie a sfincterului esofagian inferior, disfuncție a mecanismelor antireflux (unde peristaltice esofagiene) sau hernie hiatală.

Date epidemiologice

Pirozisul reprezintă un simptom frecvent de prezentare la medic în țările dezvoltate. Circa 7% din populație prezintă zilnic simptome de reflux, însă este fiziologic după mese; boala de reflux gastroesofagian apare doar atunci când esofagul este supus unor cantități anormale de suc gastric – fiind vorba de 20-40% dintre persoanele care au simptome de reflux. Boala este totuși subdiagnosticată deoarece o mare parte dintre pacienți se autotratează cu medicamente OTC. Circa 50% dintre pacienții cu reflux gastroesofagian dezvoltă esofagită.

Esofagita este clasificată în 4 grade, în funcție de severitate:

gradul I – mucoasă eritematoasă
gradul II – eroziuni liniare nonconfluente
gradul III – eroziuni circulare confluente
gradul IV – prezența de stricturi sau esofag Barrett (transformarea epiteliului scuamos în epiteliu columnar)

Prevalența bolii de reflux gastroesofagian crește după vârsta de 40 ani. BRGE afectează în proporție egală bărbații și femeile. Raportul între sexe privind cazurile de esofagită este de 2:1-3:1 în favoarea sexului masculin. Esofagul Barrett este de 10 ori mai frecvent la bărbați față de femei.

Patogenie

Principala cauză a bolii de reflux gastroesofagian este considerată incompetența cardiei. Alte mecanisme incriminate în patogenia BRGE sunt: anomalii ale unghiului His (unghiul dintre esofag și marea curbură a stomacului), deficit al clearance-ului esofagian, tulburări ale evacuării gastrice (gastropareză, stenoză pilorică), hernia hiatală, anomalii de lungime sau presiune ale sfincterului esofagian inferior (SEI hipotensiv, SEI cu relaxări frecvente tranzitorii), anumite alimente (cafea, alcool), anumite medicamente (calciu-blocante, nitrați, beta-blocante, progesteron), obezitatea.

Toate aceste mecanisme favorizează refluxul conținutului gastric în esofag, ducând la iritarea acestuia din urmă.

Uneori poate apărea un reflux bilio-gastro-esofagian, în care mucoasa esofagiană este iritată și de secreția biliară și pancreatică.

Factori de risc

Factorii de risc pentru boala de reflux gastroesofagian sunt:

hernia hiatală (prin factori mecanici și de motilitate)
obezitatea (există o corelație direct proporțională între valoarea IMC și severiatea BRGE)
sindromul Zollinger-Ellison (hiperaciditate gastrică datorită hipergastrinemiei)
hipercalcemia (care crește producția de gastrină)
sclerodermia sistemică și sindromul CREST (prin dismotilitate esofagiană)
visceroptoza sau sindromul Glénard (caracterizat prin ptoza stomacului)
medicamente (prednisolon)

Esofagul Barrett

Esofagul Barrett este o complicație a bolii de reflux gastroesofagian ce apare în 8-15% din cazuri și este caracterizată prin metaplazia mucoasei esofagiene din epiteliu scuamos în columnar. Metaplazia Barrett este o leziune precanceroasă care în 20% din cazuri progresează către displazie (inițial low-grade, apoi high-grade) și care în final evoluează către cancer esofagian. Pentru depistarea precoce a esofagului Barrett se recomandă screening cu endoscopie digestivă superioară la fiecare 5 ani pentru pacienții cu reflux gastroesofagian cronic; la pacienții cu esofag Barrett constituit, screeningul pentru depistarea displaziei se face la 6-12 luni. Esofagul Barrett este mai frecvent la bărbații caucazieni decât la alte populații.

Semne și simptome

La adulți, principalele semne și simptome sunt pirozis (senzație retrosternală de arsură sau diconfort), regurgitații (pasajul retrograd fără efort al conținutului gastric sau esofagian până la nivelul faringelui) și disfagie (dificultate la înghițire, prezentă la 1/3 cazuri, reflectă prezența unei stricturi sau a unei tulburări funcționale). La acestea se mai poate adăuga uneori odinofagie (durere la deglutiție), hipersalivație (fiind alcalină, saliva este secretată în exces ca mecanism compensator pentru neutralizarea hiperacidității de la nivel esofagian), greață, dureri toracice. Pirozisul apare de obicei postprandial și este accentuat în clinostatism. Regurgitațiile pot induce complicații respiratorii dacă conținutul gastric este aspirat în arborele traheobronșic. În timp, boala de reflux esofagian induce modificări la nivelul mucoasei esofagului: esofagită de reflux (cu apariția de ulcerații la nivelul joncțiunii eso-gastrice), stricturi esofagiene (îngustare segmentară permanentă a lumenului esofagian), esofag Barrett (metaplazie a epiteliului esofagian distal din scuamos în columnar), adenocarcinom esofagian (apare prin degenerarea malignă a esofagului Barrett, care este o leziune precanceroasă). Alte manifestări clinice care apar atunci când există leziuni esofagiene sunt: tuse cronică, laringită, astm, eroziuni ale smalțului dentar, carii dentare, hipersensibilitate gingivală, sinuzită, glob faringian (senzația de nod în gât). Simptomele atipice, extraesofagiene (tuse, wheezing, astm, disfonie) apar datorită aspirației conținutului gastric în arborele traheobronșic sau prin reflex vagal care declanșează bronhoconstricție.

La copii, boala de reflux gastroesofagian poate fi greu de depistat. Simptomatologia poate varia față de cea de la adult, constând în vărsături repetare, regurgitații, tuse și alte manifestări respiratorii. Plânsul inconsolabil, eșecul creșterii în greutate, refuzul alimentației, iritabilitatea, eructațiile sunt simptome nespecifice care pot apărea și în boala de reflux gastroesofagian. Depistarea afecțiunii la copii este mai dificilă deoarece simptomatologia este foarte variată și nespecifică – este binecunoscut că sugarii în special reacționează la orice stimul neplăcut prin fenomene digestive. Principalele simptome care trebuie să ridică suspiciunea unui reflux la copil sunt: durere și iritabilitate care trezesc copilul din somn, colici, plâns inconsolabil, tulburări de somn, eructații, sughiț, vărsături, congestie nazală, rinoree, tulburări de deglutiție, înnecare, otite sau sinuzite frecvente, refuzul alimentației sau necesitatea de mese mici și dese (anormal pentru vârstă), tuse nocturnă, tulburări respiratorii (wheezing recurent, bronșită, pneumonie – dacă se aspiră în căile respiratorii), respirație și scaune urât mirositoare. Simptomele de reflux se amelioreză de obicei pe măsură ce sugarul crește și devine capabil să stea în fund și apoi în picioare. Refluxul silențios reprezintă situația în care copilul nu varsă deloc, însă leziunile esofagiene sunt mai severe deoarece conținutul gastric acid trece odată în sus pe esofag și apoi coboară din nou pe mucoasa deja iritată. Până la 1/3 dintre copii sunt considerați a suferi de reflux gastroesofagian în primele luni de viață, dar majoritatea se vindecă până la vârsta de 1 an.

Examenul fizic în boala de reflux gastroesofagian este neconcludent.

Diagnostic

pH-metrie esofagiană: monitorizarea pH-ului esofagian este considerată actualmente standardul de aur pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian. pH-metria permite și monitorizarea pacienților cu BRGE pentru evaluarea răspunsului la tratamentul medical sau chirurgical. Una dintre abordările diagnostice pentru boala de reflux gastroesofagian este administrarea unei cure scurte de inhibitori de pompă protonică; apariția unei ameliorări a simptomatologiei sugerează diagnosticul de BRGE (likelihood ratio 1.7), testul având valoare predictivă pentru depistarea de anomalii la pH-metria esofagiană pe 24 ore. Monitorizarea ambulatorie pe 24 ore a pH-ului esofagian are o sensibilitate de 96% și o specificitate de 95%. Pacienții cu esofagită confirmată endoscopic nu mai necesită pH-metrie pentru stabilirea diagnosticului de boală de reflux gastroesofagian.

Manometria esofagiană: caracterizează funcția sfincterului esofagian inferior și peristaltismul esofagian. Manometria este esențială pentru poziționarea corectă a sondei pentru pH-metria pe 24 ore.

Endoscopia digestivă superioară (esogastroduodenoscopia): pune în evidență ulcerațiile, eroziunile și stricturile esofagiene și oferă posibilitatea prelevării unei biopsii pentru diagnosticul metaplaziei Barrett, displaziei sau malignității. Biopsia poate arăta edem și hiperplazie bazală (modificări inflamatorii nespecifice), infiltrație limfocitică (nespecifică), cu neutrofile (sugestivă pentru reflux sau gastrită cu Helicoabcter pylori), cu eozinofile (sugestivă pentru reflux), metaplazie epitelială intestinală cu celule goblet (sugestive pentru esofag Barrett), alungirea papilelor către suprafața mucoasei, displazie, carcinom. Endoscopia digestivă superioară (EDS) este indicată în cazul în care pacientul nu răspunde bine la tratament, dacă apar semne și simptome de alarmă precum disfagie, anemie, hemoragii digestive, wheezing, scădere ponderală sau modificări ale vocii (disfonie). EDS este utilă și pentru diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni care au o simptomatologie similară. Deși este frecvent efectuată pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian, endoscopia digestivă superioară nu este cea mai cost-eficientă investigație diagnostică, deoarece esofagita este prezentă doar în 50% din cazuri la pacienții cu BRGE.

Tranzit baritat esogastric: este indicat în aceleași condiții ca și endoscopia digestivă superioară, atunci când nu există posibilitatea efectuării investigației endoscopice. Tranzitul baritat poate evidenția prezența și localizarea unei stricturi, ulcerații sau a herniei hiatale.

Studii de evacuare gastrică cu radionuclid: utilitatea ei clinică este limitată deoarece tulburările de evacuare gastrică, deși sunt prezente la 60% dintre pacienții cu BRGE, joacă un rol minor în patogeneza bolii (cu excepția pacienților cu diabet zaharat sau boli de țesut conjunctiv, unde întârzierea golirii stomacului joacă un rol major). Pe lânsă simptomatologia de reflux, pacienții cu tulburări de evacuare gastrică prezintă balonare postprandială și senzație de plenitudine.

Impedanța electrică esofagiană intraluminală: detectează atât refluxul acid cât și refluxul non-acid prin măsurarea fluxului retrograd în esofag. Pot fi depistate episoade de reflux de peste 15 secunde.

Manometria esofagiană și monitorizarea prelungită a pH-ului esofagian sunt indicate în cazul în care simptomatologia persistă în ciuda terapiei antisecretorii, dacă apar recurențe la întreruperea medicației antisecretorii, dacă apar acuze atipice (wheezing, dureri toracice) la pacienți fără esofagită sau pentru confirmarea diagnosticului înaintea chirurgiei antireflux.

Diagnostic diferențial

Refluxul gastroesofagian este cea mai frecventă cauză de durere toracică noncardiacă, fiind prezent în circa 50% din cazuri. La un pacient cu durere toracică acută întâi trebuie exclusă etiologia cardiacă și apoi refluxul gastroesofagian.

Diagnosticul diferențial al bolii de reflux gastroesofagian trebuie făcut cu:

acalizia cardiei
esofagita
colelitiază
ischemia cardiacă
gastrita acută/cronică
sindromul de intestin iritabil
ulcerul peptic
cancerul esofagian
spasmul esofagian
fistulă esotraheală
malformații congenitale (atrezie/stenoză duodenală, membrane antrale)

Prevenție

Pentru prevenirea refluxului gastroesofagian se recomandă evitarea clinostatismului (culcat în pat) timp de 30 minute după mese, ridicarea patului în dreptul capului sau folosirea mai multor perne. Deoarece mesele abundente determină o secreție importantă de suc gastric, se recomandă consumul de mese mici și dese, în special spre seară. Totodată, vor fi evitate alimentele care stimulează în exces secreția clorhidropeptică și cele care determină relaxarea sfincterului esofagian inferior: fructe sau sucuri de fructe acide (citrice), alimente grase, covrigi, cafea, ceai, ceapă, bomboane de mentă, ciocolată, condimente, alcool, tomate. Se recomandă purtarea de haine largi, deoarece cele strâmte pot crea presiune la nivelul abdomenului și pot favoriza refluxul. Cina trebuie servită cu cel puțin 2 ore înainte de culcare.

Tratament pentru boala de reflux gastroesofagian

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian cuprinde: măsuri generale (de mădificare a stilului de viață, dietei), măsuri farmacologice și măsuri chirurgicale.

Măsuri generale

Deși nu există o recomandare de restricție a dietei, pacienții trebuie să evite alimentele care favorizează apariția refluxului (prin hipersecreție gastrică sau relaxarea sfincterului esofagian inferior), unele medicamente (antiacidele pe bază de carbonat de calciu – deși toate antiacidele scad aciditatea la nivelul esofagului distal și efectul net ar putea fi pozitiv) și fumatul. În locul meselor bogate se vor prefera mesele mici și dese.

Ridicarea patului în dreptul capului (cu 10-15 cm) este considerată benefică alături de celelalte metode terapeutice. De asemenea, dormitul pe partea stângă s-a dovedit a reduce episoadele de reflux nocturn.

Tratament medicamentos

Medicamentele folosite în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian sunt:

inhibitorii de pompă protonică (IPP) de tipul omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol și rabeprazol sunt cei mai eficienți în reducerea secreției acide gastrice. Aceste medicamente blochează secreția acidă încă de la momentul producției de HCl (de către pompa protonică H/K). Sunt bine tolerate dar pot interfera cu homeostazia calciului (agravează tulburările de conducere cardiace) și cresc riscul de fractură de șold la femeile în postmenopauză. Dozele recomandate pentru tratamentul BRGE sunt: omeprazol 20 mg PO de 1-2 ori/zi, lansoprazol 15-60 mg zilnic, rabeprazol 20 mg PO zilnic, esomeprazol 20-40 mg PO zilnic. Circa 30% din pacienții cu boală de reflux nu obțin un control suficient al simptomatologiei cu inhibitori de pompă protonică, factorii predictori pentru acest răspuns terapeutic slab fiind absența esofagitei, indice de masă corporală<25 și dispepsia funcțională (Gut 2012).
blocanții receptorilor H2 gastrici (ranitidină, famotidină, cimetidină) sunt eficienți în ameliorarea simptomatologiei prin reducerea secreției gastrice acide. Sunt recomandați la pacienții cu simptomatologie moderată și la cei cu esofagită gradul I-II. Eficiența terapiei pe termen lung este limitată de toleranța farmacologică (tahifilaxie). Antagoniștii H2 sunt blocanți competitivi reversibili cu selectivitate pentru receptorii histaminergici H2 din celula parietală gastrică, nu influențează receptorii H1 și nu au efecte anticolinergice. Dozele folosite în tratamentul BRGE sunt: ranitidină 150 mg PO de 2 ori/zi (maxim 600 mg/zi), cimetidină 400 mg PO de 2 ori/zi (maxim 1600 mg/zi), famotidină 20 mg PO de 2 ori/zi (maxim 80 mg/zi), nizatidină 150 mg PO de 2 ori/zi.
antacidele administrate înainte de masă pot fi folosite ca tratament simptomatic
acidul alginic realizează un film protector la nivelul mucoasei, crește pH-ul și diminuă refluxul
prokineticele (cisaprid, metoclopramid) acționează prin accelerarea evacuării gastrice și creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior. Cisaprid a fost retras de pe piață datorită riscului de sindrom QT lung. Metoclopramid se administrează în doză de 10 mg de 4 ori/zi. Mosaprid este un agonist al receptorilor 5-HT4 cu efect prokinetic.
sucralfat (Venter, Gastrofait) este un protector al mucoasei care previne și favorizează vindecarea leziunilor esofagiene cauzate de BRGE. Se administrează în mai multe prize zilnice (1g de 4 ori/zi), la distanță de cel puțin 2 ore de mese și de alte medicamente. Ca alternativă se poate folosi Gaviscon (alginat de sodiu), un preparat din alge care formează o peliculă pe mucoasa esogastrică.

Tratament chirurgical și endoscopic - detalii aici

Aproximativ 80% dintre pacienții tratați medicamentos prezintă o formă recurentă dar nonprogresivă de BRGE. Identificarea proporției de 20% dintre pacienți care suferă de forma progresivă a bolii este importantă deoarece aceștia sunt la risc de a dezvolta complicații severe de tipul structurilor sau esofagului Barrett. La bolnavii care dezvoltă complicații tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare încă din stadii incipiente, pentru a preveni sechelele.

Tratamentul chirurgical standard este fundoplicaturarea Nissen, care se practică sub anestezie generală și constă în efectuarea de 5 incizii mici (5-10 mm) la nivelul porțiunii superioare a stomacului și înfășurarea fundusului gastric în jurul sfincterului esofagian inferior pentru a întări controlul sfincterian și pentru a preveni refluxul acid. Procedura se efectuează laparoscopic, durează 2-2.5 ore, necesită spitalizare de 2 zile și este folosită și pentru managmentul herniei hiatale. Pacienții pot relua activitatea normală după 2-3 săptămâni. Fundoplicaturarea laparoscopică are rezultate mai bune decât tratamentul medicamentos după 1 an de urmărire, scade necesarul de antisecretorii și ameliorează calitatea vieții (obiectivată prin scorul SF36). 92% dintre pacienți obțin rezoluția simptomelor după operația de fundoplicaturare.

Indicațiile fundoplicaturării sunt reprezentate de: pacienți a căror simptomatologie nu este complet controlată prin terapie cu IPP sau care doresc vindecarea bolii, esofagul Barrett, prezența de manifestări extraesofagiene (respiratorii – tuse, wheezing, aspirație, ORL – disfonie, faringită, otită medie, dentare – eroziuni ale smalțului), pacienți tineri, complianță scăzută la tratament, femei în post-menopauză cu osteoporoză, pacienți cu tulburări de conducere cardiace, terapie medicamentoasă costisitoare.

O alternativă terapeutică chirurgicală este vagotomia, care constă în îndepărtarea ramurilor nervoase care inervează mucoasa stomacului. Deși s-au pus la punct tehnici pentru vagotomie supraselectivă, metoda a fost înlocuită de tratamentul medicamentos.

Au fost lansate și o serie de dispozitive endoscopice (NDO Surgical Plicator, Stretta Procedure, Endocinch) pentru tratamentul BRGE, însă acestea au dat rezultate dezamăgitoare. O metodă chirurgicală modernă este fundoplicaturarea transorală fără incizie (TIF, transoral incisionless fundoplication), care folosește un dispozitiv numit Esophyx pentru reconstrucția joncțiunii esogastrice.

În sarcină, medicația trebuie evitată pe cât posibil, prin urmare se va tenta ameliorarea simptomatologiei prin modificarea dietei și a stilului de viață; dacă măsurile non-farmacologice nu dau rezultate, se recomandă antacidele pe bază de calciu. Antacidele pe bază de aluminiu și magneziu au un profil de siguranță echivalent cu cel al ranitidinei.

Complicații

Boala de reflux gastroesofagian este asociată cu o serie de manifestări respiratorii și laringiene – laringită, tuse cronică, fibroză pulmonară, otalgie, astm – care sunt cunoscute sub denumirea de reflux laringofaringian sau boala de reflux extraesofagiană. Principalele complicații ale BRGE sunt esofagita (apare la circa 50% dintre pacienți), esofagul Barrett (leziune precanceroasă a mucoasei esofagiene) și adenocarcinomul esofagian.

Prognostic

Majoritatea pacienților cu boală de reflux gastroesofagian obțin un control bun al simptomatologiei prin medicație, deși apar frecvent recăderi la întreruperea tratamentului și indică necesitatea terapiei pe termen lung.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)