Abdomenul acut reune?te un grup larg de afec?iuni abdominale ce se manifest? clinic prin durere în?otit? de semne locale ?i generale ?i care necesit? tratament medico-chirurgical de urgen??.

Clasic au fost descrise două forme de abdomen acut – medical și chirurgical, însă această delimitare este doar didactică deoarece unele forme de abdomen acut medical se pot converti chirurgical (exemplu – o pancreatită care evoluează cu complicații: pseudochist, hemoragic) și invers. Există o serie de afecțiuni extraabdominale care pot mima un abdomen acut: pleurezia bazală, infarctul miocardic inferior, acidoza diabetică, porfiria acută, colica saturnină.

Durerea în afecțiunile intraabdominale este inițial viscerală (colicativă, profundă, localizare imprecisă, vagă) și ulterior devine somatică, prin iritația peritoneului parietal (constantă, bine localizată, însoțită de semne de iritație peritoneală). Topografia durerii poate orienta asupra suferinței unuia dintre viscerele intraabdominale – etaj abdominal superior (hipocondrul drept – ficat, căi biliare, epigastru – stomac, duoden, pancreas, hipocondrul stâng - splină), etaj abdominal mijlociu (jejun, ileon, colon) și etaj abdominal inferior (fosa iliacă dreaptă – apendice, cec, hipogastru – vezică urinară, organe genitale interne, fosa iliacă stângă – rect).

Abdomenul acut poate apărea prin iritație peritoneală (peritonite), ocluzie intestinală (ocluzie intestinală), ischemie viscerală (infarctul mezenteric, torsiunea de organ), hemoragie internă (în lumenul digestiv – exteriorizată ca hematemeză, melenă sau hematochezie, sau în cavitatea peritoneală – hemoperitoneu) sau traumatism. Consecințele comune ale tuturor acestor sindroame sunt hipovolemia, sechestrarea lichidiană în spațiul 3, distensia abdominală, dezechilibre hidroelectrolitice și acidobazice.

Cauze de durere abdominală acută

• epigastru: esofagită, gastrită, ulcer gastric, ulcer duodenal, pancreatită
• hipocondru drept:  colică biliară, colecistită acută, colangită, pancreatită, abces subfrenic drept, abces hepatic, tumori hepatice, colică/pielonefrită/infarct renal drept, apendicită retrocecală, pneumonie/pleurezie bazală dreaptă
• hipocondru stâng: neoplasme de corp și coadă de pancreas, afecțiuni ale splinei (ruptură de splină, infarct splenic), pielonefrită/colică renală/infarct renal stâng, abces subfrenic stâng, pneumonie/pleurezie stângă
• flancul drept și fosa iliacă dreaptă: apendicită acută, neoplasm de cec, perforație de cec, chist ovarian, salpingită, sarcină ectopică, abces al psoasului, hernie inghinală
• flancul stâng și fosa iliacă stângă: volvulus sigmoidian, diverticulită rectosigmoidiană, chist ovarian, salpingită, sarcină ectopică, abcese pelvine
• mezogastru (zona periombilicală): anevrism de aortă, hernie ombilicală, diverticul Meckel, boală Crohn, infarct mezenteric, invaginație intestinală, ocluzie intestinală, enterită
• hipogastru: afecțiuni ale vezicii urinare (cistită, cancer de vezică urinară) și ale organelor genitale (fibrom uterin, boli inflamatorii pelvine)

Tablou clinic: semne și simptome

Anamneza și examenul clinic sunt o adevărată probă pentru medic, fiindcă este necesară împlinirea simultană a două deziderate care aparent se exclud reciproc: detaliu (care necesită timp) și rapiditate (care presupune reținerea doar a esențialului); experiența este cea care le poate împlini pe amândouă.

Anamneza poate releva afecțiuni preexistente, traamente urmate la domiciliu, internări în spital, scădere ponderală, expuneri la toxice sau traumatisme recente. Se va insista asupra caracterelor durerii – localizare, intensitate, circumstanțe de apariție și de ameliorare, iradiere, momentul și tipul debutului (brutal/progresiv), evoluția și fenomenele de însoțire. Toodată se vor constata eventualele atitudini particulare: pacientul cu colică renală este agitat, neliniștit și nu își găsește o poziție antalgică, pe când cel cu peritonită se opune mobilizării și stă are membrele inferioare flectate pe abdomen (această poziție scade tensionarea peritoneului). Examenul fizic trebuie să includă inspecția abdomenului (care poate releva prezența de echimoze ca marker traumatic sau de hemoragie internă, circulație colaterală, unde peristaltice în sindroamele subocluzive), palparea superficială și profundă a abdomenului, a punctelor apendiculare, a punctului colecistic, efectuarea manevrelor de iritație peritoneală (Blumberg), percuția (pentru decelarea eventualelor matități) și auscultația (pentru verificarea prezenței/absenței zgomotelor intestinale, decelarea unor sufluri arteriale). Nu trebuie să lipsească din examenul clinic tușeul rectal, care poate evidenția formațiuni tumorale rectale, hemoroizi, adenoame de prostată, pelviperitonite sau confirmă diagnosticul de melenă. Prezența semnelor de șoc hemoragic (durere, hipotensiune, tahicardie, paloare, amețeală, vertij, lipotimie) trebuie să ne orienteze către o sarcină ectopică sau către un anevrism de aortă rupt; șocul hipovolemic poate apărea și în ocluzia intestinală, infarctul entero-mezenteric sau pancreatita acută severă, în special la pacienții cu boli cardiovasculare preexistente.

Investigații. Diagnostic

Investigarea pacientului cu abdomen acut trebuie să includă:

• electrocardiograma - pentru a exclude un infarct miocardic inferior care poate mima un abdomen acut
• glicemia – pentru a exclude o cetoacidoză diabetică care de asemenea pretează la confuzie cu abdomen acut
• hemoleucogramă cu formulă leucocitară
• amilazemie, amilazurie – pentru orientarea diagnosticului de pancreatită
• echilibru acido-bazic
• gonadotrofina corionică umană (β-HCG) – pentru excluderea unei sarcini
• sumar de urină și sediment urianr – pentru diagnosticul patologiei renourinare
• bilirubină, teste de citoliză hepatică și enzime de retenție biliară – indicatori pentru o hepatită acută sau pentru sindromul de disfuncție multiplă de organe (MODS) dacă se asociază și cu insuficiență renală
• probe de coagulare – în vederea intervenției chirurgicale
• radioscopie abdominală – pentru evidențierea pneumoperitoneului (sugerând o perforație digestivă) sau a nivelelor hidroaerice (sugerând cel mai adesea o ocluzie intestinală, dar poate apărea și în colici renale sau biliare, pancreatită sau revărsate hematice retroperitoneale)
• radioscopie toracică – poate decela prezența unei pleurezii/pneumonii bazale care se pot manifesta cu durere abdominală în hipocondru
• ecografie abdominală – pentru evaluarea ficatului, colecistului, splinei, rinichilor, anselor intestinale, ovarelor și decelarea colecțiilor lichidiene peritoneale, a abceselor, sarcinii ectopice, litiazei renale, colecistitei, chistelor ovariene sau limfadenopatiilor
• CT abdominal

Tratament

Tratamentul abdomenului acut este suportiv (reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazică, analgezic) și etiopatogenic, în funcție de cauză. Reechilibrarea volemică se face fie cu soluții cristaloide (ser fiziologie, soluție Ringer), fie cu soluții coloidale (dextran, albumină). Pentru abdomenul acut chiurgical, există mai multe posibilități de intervenție: de urgență pentru pacienții cu semne de șoc hemoragic, rapid (după maxim 6 ore de reechilibrare) pentru peritonită și în urgență amânată (până la 24 ore) pentru ocluzia intestinală, apendicita flegmonoasă sau diverticulită.