Consistenta si frecventa scaunelor variaza în limite largi de la un copil la altul, în functie de vârsta acestuia si de dieta. În cazul sugarilor, numarul normal de scaune zilnice poate fi cuprins între 3 si 10.

Sugarii de vârstă mică alăptaţi la sân au mai multe scaune pe zi faţă de sugarii alimentaţi cu formule din lapte. Sugarii mai mari şi copiii mici au 1-2 scaune pe zi. Consistenţa şi culoarea scaunului copilului se modifică odată cu vârsta, astfel că scaunul sugarului este grunjos şi poate avea culoare gălbuie, verzuie sau maronie. În cazul copilului mai mare, aceste caracteristici ale scaunului variază în funcţie de dieta primită. Apariţia unor scaune apoase, cu conţinut mucos repezintă o modificare ce trebuie luată în seamă. Termenul de diaree se referă la eliminarea unui număr mare de scaune apoase şi de consistenţă scăzută. Diareea nu trebuie înţeleasă ca o boală, ci ca un simptom caracteristic mai multor afecţiuni.

Majoritatea copiilor dezvoltă din când în când scaune diareice, dar de cele mai multe ori boala diareică are o durată scurtă şi nu prezintă o gravitate mare. Aproape toate cazurile necomplicate se rezolvă de la sine, fără tratament. Medicaţia antidiareică trebuie evitată în cazul copiilor. Deşi diareea este frecventă şi rareori are potenţial fatal, este important ca părinţii să ştie când e cazul să ceară ajutor. Boala diareică poate fi periculoasă dacă apare la nou-născut sau la sugar. Diareea poate conduce la deshidratare, ce alterează echilibrul hidroelectrolitic al organismului copilului. Un copil poate deceda din cauza deshidratării în câteva zile.

Cauze ale diareei. Patogenie

Cea mai frecventă cauză de diaree este cea infecţioasă. Germenii implicaţi în apariţia bolii diareice variază  în funcţie de regiunea geografică, dezvoltarea economică, educaţia sanitară şi igienă. De exemplu, în tările în curs de dezvoltare cu asistenţă medicală deficitară sau în cele în care gunoiul menajer e folosit pe post de îngrăşământ, izbucnirea bolilor diareice este frecventă, datorită contaminării apei potabile cu bacterii sau paraziţi intestinali. În ţările dezvoltate, apariţia diareei este legată de cele mai multe ori de transmiterea directă (de la o persoană la alta) din comunităţi sau de toxiinfecţiile alimentare.

În general, infecţiile manifestate prin diaree prezintă un risc crescut de contagiozitate. Diareea infecţioasă se poate transmite pe cale fecal-orală, prin mâini murdare, apă sau alimente contaminate. Obiectele care vin în contact cu germenii infecţioşi pot deveni contaminate. Dintre aceste obiecte pot fi amintite: jucăriile, scaunele, suprafeţele din sălile de masă. Copiii se pot infecta ca urmare a contactului cu suprafeţele contaminate (toaletă, jucării) şi introducerea mâinilor în gură.

Cea mai frecventă cauză de diaree o reprezintă gastroenterita virală, care se poate asocia frecvent cu greaţă şi vărsături. Deşi simptomele se remit în câteva zile, copiii afectaţi nu pot consuma cantitatea necesară de fluide şi se deshidratează. În etiologia gastroenteritei virale sunt implicate mai multe virusuri: rotavirus, virusul Norwalk, calcivirusuri, enterovirusuri (virusurile Coxsackie) – produc diaree la copii în lunile de vară, adenovirusuri, virusul rujeolos, parvovirusuri etc. Infecţia cu Rotavirus este o cauză frecventă de gastroenterită virală la copil. Rotavirusul produce de obicei, diaree apoasă, explozivă. Izbucnirile de boli diareice produse de Rotavirus sunt mai frecvente în perioada iernii şi la începutul primăverii, mai ales în comunităţi (grădiniţe, creşe, spitale de copii).  La copiii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 32 de săptămâni se poate administra vaccinul împotriva rotavirusului (Rotarix, Rotateq).

Simptomele infecţiei virale pot include: diaree apoasă, vărsături, febră, cefalee, crampe abdominale, inapetenţă, dureri musculare. Infecţiile virale debutează între 12 ore şi 4 zile după expunere şi se remit în 3-7 zile. Cel mai bun tratament al diareilor din contextul infecţiilor virale îl constituie instituirea măsurilor suportive: rehidratare orală, limitarea dietei, repaus.

Dintre bacteriile şi paraziţii implicaţi în gastroenterite şi diaree, mai frecvent sunt incriminaţi:

• speciile de E. Coli, transmise de obicei în urma consumului de apă sau alimente contaminate
• Salmonella enteritidis, contaminează carnea şi ouăle de găină şi raţă – cea mai importantă cauză de toxiinfecţie alimentară, mai ales în anotimpul cald
• Campylobacter – sugarii şi adulţii tineri sunt cei mai afectaţi, în special în perioada verii. Speciile de Campylobacter contaminează de obicei carnea de pasăre neprelucrată termic
• speciile de Shigella (S. sonnei, S. dysenteriae) produc shigelozele – creează focare familiale şi spitaliceşti. Copiii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 4 ani sunt cei mai predispuşi la a dezvolta infecţii cu Shigella
• parazitul Giardia – giardioza se transmite uşor în comunităţile de copii, dar şi la bazinele de înot (Giardia rezistă în apa clorinată)
• Cryptosporidium parvum – descoperit în apa de consum, este agentul etiologic al epidemiilor de diaree din comunităţile de copii. Criptosporidioza se manifestă prin diaree apoasă, ce se poate prelungi mai mult de 2 săptămâni.

Infecţiile bacteriene sunt uneori dificil de diferenţiat de cele virale. Febra înaltă persistentă, diareea sangvinolentă sau mucoasă sunt mai caracteristice infecţiilor bacteriene. Majoritatea copiilor cu infecţii bacteriene nu necesită tratament antibiotic. Infecţiile parazitare sunt mai puţin comune, dar ele pot apărea la copiii care au consumat recent apă contaminată sau la cei care au călătorit în ţări în curs de dezvoltare. Diareea din infecţiile parazitare se poate prelungi pe durate mai mari de timp.

Diareea asociată tratamentelor antibiotice are severitate moderată, fără a produce deshidratare sau scădere ponderală. În majoritatea cazurilor, tratamentul antibiotic nu trebuie întrerupt, iar regimul alimentar al copilului nu trebuie modificat. Diareea dispare de obicei după terminarea terapiei antibiotice.

Diareea infecţioasă reprezintă o manifestarea normală în perioada copilăriei, dar diareea poate fi şi un simptom al unor boli neinfecţioase, mai ales când se prelungeşte pe durata mai multor săptămâni: alergii alimentare, intoleranţă la lactoză, boli ale tractului gastrointestinale (boala celiacă, boală inflamatorie intestinală).

Forme ale bolii diareice la copil

Gastroenterita acută virală reprezintă o afecţiune frecventă la sugar, fiind cauzată de cele mai multe ori de rotavirus. Alte virusuri implicate includ virusul Norwalk şi adenovirusul enteric. Simptomele includ: febră, vărsături, diaree apoasă şi dureri epigastrice.  Deşi vărsăturile se prelungesc doar pe durata a 1-3 zile, diareea poate persista 1-2 săptămâni până la remisiune. Pentru diagnosticul infecţiei cu Rotavirus se efectuează un test ELISA. Momentan nu există un tratament curativ al infecţiei, dar mijloacele suportive şi prevenirea deshidratării sunt suficiente.

Diareea inflamatorie acută are de obicei etiologie bacteriană şi se manifestă sub forma dizenteriei – scaune sangvinolente, febră, crampe şi dureri abdominale, inapetenţă. Bacteriile implicate sunt: Shigella dysenteriae, E. Coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae şi Clostridium difficile. Examinarea scaunului poate ajuta la stabilirea etiologiei bacteriene a diareei, în cazul în care copilul prezintă simptome de dizenterie. Cele mai uzitate teste includ coprocitograma (determinarea numărului de PMN din fecale) şi coprocultura. Deşi produse de bacterii, nu toate aceste tipuri de infecţii necesită tratament antibiotic. Infecţiile cu speciile de Shigella sunt tratate de obicei cu antibiotice, în timp ce alte infecţii, cum sunt salmonelozele, nu se ameliorează sub antibioterapie

Gastroenterita enterică produsă de protozoare. Copiii inestaţi cu aceşti paraziţi dezvoltă de obicei diaree apoasă nesangvinolentă, crampe abdominale, inapetenţă şi scădere ponderală. Cei mai frecvenţi paraziţi ce cauzează diaree sunt Giardia lamblia, ce e transmisă prin apă contaminată, Cryptosporidium, descoperit frecvent la animalele de companie sau la animalele domestice şi Entamoeba hystolitica, mai frecventă la turişti şi imigranţi, care poate produce diaree sangvinolentă. Tratamentul constă în administrarea de antiparazitare, inclusiv furazolidon şi metronidazol. Examinarea scaunului pentru detectarea ouălor sau parazitului, dar şi pentru evidenţierea antigenului de Giardia poate fi utilă pentru diagnosticul pozitiv.

Toxiinfecţia alimentară. Aproape orice aliment poate fi contaminat cu un virus, bacterie sau parazit şi poate produce toxiinfecţie alimentară. Cele mai comune simptome debutează la scurt timp după consumul alimentului contaminat şi includ: vărsături, diaree, crampe abdominale, greaţă, febră. La majoritatea pacienţilor, simptomele sunt moderate şi se remit după instituirea tartamentului, dar toxiinfecţia alimentară poate conduce la deshidratare, insuficienţă renală şi chiar deces.

Diareea cronică sau persistentă este definită ca diareea care se prelungeşte pe o durată mai mare de 2 săptămâni. În afara infecţiilor, cauzele frecvente de diaree cronică pot include unele afecţiuni care interferă cu digestia şi absorbţia:

Gastroenterita cronică poate fi cauzată de infecţii. Copiilor cu diaree cronică li se vor face coprocultură, coprocitogramă, test hemocult, examen coproparazitologic, testul pentru detectarea antigenului Giardia şi testul pentru detectarea toxinei Clostridium difficile.

Diareea postinfecţioasă apare uneori la copiii care au suferit o gastroenetrită şi poate fi cauzată de intoleranţa la lactoză sau la proteinele din lapte. Formulele delactozate sau cele din soia pot fi eficiente în cazul acestor copii.

Diareea copilului mic sau diareea cronică nespecifică apare de obicei la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 3 ani, şi se manifestă prin scaune apoase, semilegate, neasociate cu alte simptome. Deşi au diaree, aceşti copii au un apetit normal, iar creşterea şi dezvoltarea lor sunt normale. O cauză a producerii acestei diarei constă în consumul crescut de sucuri, de aceea dacă se va suspecta această fromă de diaree, este necesară limitarea consumului de sucuri, mai ales cele care conţin sorbitol sau fructoză, cum sunt sucurile de mere sau pere. Acestea se vor înlocui cu sucuri din portocale şi grapefruit.

Malabsorbţia poate fi urmarea mai multor afecţiuni, ce includ fibroza chistică, sindromul de intestin scurt, boala celiacă sau enteropatia gluten-sensibilă şi unele infecţii, în special giardioza. Copiii cu malabsorbţie sunt subponderali, cu distensie abdominală, prezintă scaune abundente şi urât mirositoare. Examinarea conţinutului scaunului, determinarea cantităţii de grăsimi din scaun pe 72 de ore, testul pentru detectarea substanţelor reducătoare, determinarea pH-ului scaunului pot fi necesare pentru stabilirea diagnosticului. Copiii cu malabsorbţie pot prezenta concentraţii scăzute ale albuminei serice. Pentru creşterea acurateţei diagnosticului se poate practica biopsia intestinală.

Sindromul de intestin iritabil se manifestă cu crampe abdominale şi alternanţă constipaţie-diaree.

Boala inflamatorie intestinală (include rectocolita ulcerativă şi boala Crohn) – cel mai comun simptom este diareea, de obicei sangvinolentă, însoţită de crampe abdominale, obstrucţii intestinale, malabsorbţie şi scădere ponderală. Alte simptome care mai pot apărea sunt: febra, anorexia, anemia, eritem nodos, pyoderma grangrenosum, ulcere aftoase bucale, hepatită. Copiii cu boală Crohn pot prezenta şi afectare perianală, cu fistule, abcese şi fisuri.

Intoleranţa la lactoză se manifestă cu: diaree, dureri abdominale, flatulenţă, meteorism abdominal, scădere ponderală. Apare la copiii cu deficit parţial sau total de lactază, enzima necesară pentru digerarea lactozei. Pentru sugari, există formule de lapte fără lactoză (delactozate).

Alte cauze de diaree cronică: intoleranţe alimentare, afecţiuni imune, tulburări metabolice, tumori secretante de hromoni, boli ale pancreasului, ficatului sau intestinului subţire.

Semne și simptome

• crampe abdominale
• diaree cu durată de cel puţin câteva zile
• febră
• inapetenţă
• greaţă, vărsături
• scădere ponderală
• semne de deshidratare: oligurie, urini închise la culoare, sete, iritabilitate, tahicardie, hipotensiune arterială, refuzul alimentaţiei, scădere ponderală, buze şi limbă uscată, lipsa lacrimilor din timpul plânsului, pliu cutanat leneş sau persistent, fontanelă anterioară deprimată (la copiii cu vârsta mai mică de 18 luni), ochi înfundaţi în orbite, clipit rar, nas efilat, stare generală alterată, cu somnolenţă.

Diagnostic

Evaluarea diareei la copil necesită efectuarea unei anamneze laborioase, unui examen fizic amănunţit, şi unde este cazul, efectuarea unor teste paraclinice.

În cazul diareei cronice pot fi necesare: irigografia, alte investigaţii imagistice, ileocolonoscopia şi biopsia intestinală.

Recomandări pentru părinți

În funcţie de cantitatea de fluide pierdută şi de severitatea vărsăturilor şi diareei, medicul pediatru sau medicul de familie va oferi părinţilor recomandări, în sensul ameliorării stării copilului. Recomandările următoare se referă la modul în care trebuie să se comporte părinţii în cazul unui copil cu diaree, nespitalizat. Cel mai important element de care trebuie să se ţină seama în tratamentul unei diarei constă în înlocuirea cantităţii de fluide şi electroliţi pierdute din organism prin diaree, vărsătură şi febră.

Dieta

Există foarte multe incertitudini şi multă contagiune informaţională în legătură cu tipul de alimentaţie corectă pe care trebuie s-o consume un copil cu diaree. Copiii care nu prezintă semne de deshidratare pot consuma acelaşi alimente ca înaintea apariţia diareei, iar mamele care alăptează la sân nu trebuie să întrerupă alăptarea, decât la sfatul medicului. Copiii deshidrataţi necesită rehidratare, după care vor putea reveni la dieta obişnuită. Sugestii pentru copiii care tolerează o dietă regulată:

• majoritatea copiilor cu diaree tolerează produsele din lapte de vacă integral. Nu e necesară diluţia sau evitarea produselor lactate, cu excepţia copiilor cu alergii dovedite la laptele de vacă.
• Alimentele recomandate includ o combinaţie de carbohidraţi complecşi (orez, cartofi), iaurt, fructe, legume şi carne slabă. Alimentele bogate în grăsimi sunt dificil de digerat şi trebuie evitate.
• Nu este necesară restricţia dietei copilului la lichide şi la alimente constipante (banane, orez, pâine prăjită). Acestea nu conţin suficienţi nutrienţi, iar consumul exclusiv de lichide poate chiar prelungi diareea („scaune de foame”).
• Merele, perele, sucul de cireşe şi alte băuturi cu conţinut crescut în zaharuri trebuie evitate. În cazul lichidelor, cea mai bună opţiune o constituie soluţiile de rehidratare orală.

În majoritatea cazurilor, dieta obişnuită se poate relua după aproximativ 3 zile de la încetarea diareei. În cazul în care copilul vomită, părinţii trebuie să aştepte aproximativ 6 ore de la ultima vărsătură înainte de a-i oferi alimente. Alimentele oferite trebuei să fie neiritante, iar copilul nu va fi obligat să mănânce. Este posibil ca apetitul copilului să fie scăzut pentru câteva zile după episoadele de vărsătură.

Monitorizarea semnelor de deshidratare

Deshidratarea moderată este frecventă la copiii cu diaree. Semnele şi simptomele deshidratării moderate includ: uscăciunea gurii, sete, oligurie (un singur scutec umed în 6 ore). În cazul deshidratării severe apar: accentuarea oliguriei, lipsa lacrimilor în timpul plânsului, ochi înfundaţi în orbite, stare generală alterată.

Terapia de rehidratare orală

A fost dezvoltată ca o alterantivă sigură, ieftină şi accesibilă a terapiei intravenoase. Soluţia de rehidratare orală conţine glucoză şi electroliţi (sodiu, potasiu şi clor), substanţe care se pierd prin diaree şi vărsătură. SRO nu înlătură cauza diareei, dar ajută la tratarea deshidratării care o însoţeşte frecvent. Dintre produsele comerciale de pe piaţă pot fi amintite: Ge-SOL, Pedialyte, Infalyte, Revital etc. Aceste produse sunt disponibile sub formă de pulbere, în pliculeţe. Ceaiul, mucilagiul de orez, sucul de fructe nu trebuie folosite ca alternativă la SRO, la copiii cu diaree. SRO pot fi administrate acasă la copiii moderat deshidrataţi, la cei care refuză ingestia dietei obişnuite şi la cei care prezintă vărsături şi/sau diaree. SRO se pot administra în cantităţi mici, cu linguriţa, sticla sau cana, o dată la 3-4 ore. Pentru reconstituirea SRO, se recomandă dizolvarea unui pliculeţ într-un litru de apă fiartă şi răcită. Durata dietei hidrosaline variază între 6 şi 24 de ore. Se va evita să li se dea copiilor apă simplă, deoarece aceasta nu conţine cantitatea necesară de elecroliţi. În cazul copiilor care refuză să bea SRO sau care vomită imediat după ce au ingerat soluţia, este necesară monitorizarea atentă a accentuării gradului de deshidratare.

Copiii mari încep să mănânce după 12-24 ore la iniţierea terapiei de rehidratare orală. Se recomandă evitarea consumului de alimente bogate în zaharuri şi grăsimi, cum sunt îngheţata, gelatina sau budinca. Acestea pot irita mucoasa gastrică. De asemenea, pe o perioadă de 3-7 zile se vor evita produsele lactate.

Medicaţia

Antibioticele sau antidiareicele nu sunt de regulă necesare şi pot fi chiar dăunătoare la sugarii şi copiii cu diaree. Rareori, antibioticele pot fi folosite în cazul infecţiilor bacteriene dovedite sau suspectate, în special în cazul diareilor apărute imediat după o călătorie. Folosirea nerecomandată a antibioticelor nu va ameliora diareea. Mai mult, antibioticele pot avea efecte adverse şi pot duce la dezvoltarea antibiotico-rezistenţei. Substanţele antidiareice (imodium, subsalicilat de bismut) nu sunt recomandate la sugari şi copii, daorece beneficiile aduse nu depăşesc riscurile terapiei.  Antidiareicele pot masca agravarea simptomelor şi întârzia iniţierea tratamentului.

Probiotice

Sunt reprezentate de bacterii capabile să reducă durata diareei, cu aproximativ 12-30 de ore. Deşi nu sunt contraindicate, probioticele pot fi costisitoare iar beneficiile lor globale sunt mici.

Prevenirea diseminării infecţiei

Părinţii ai căror copii au diaree trebuie să prevină diseminarea infecţiei la fraţii mai mari (dacă au mai mulţi copii), dar şi la ei înşişi. Spălarea frecventă a mâinilor, schimbarea corectă a scutecelor, izolarea copiilor sunt câteva din metodele de prevenţie.

Măsurile de igienă

Spălarea mâinilor este esenţială şi foarte eficientă în prevenirea diseminării infecţiei. De preferat, mâinile trebuie spălate cu apă din abundenţă şi săpun antibacterian, timp de 15-30 de secunde O atenţie specială trebuie acordată unghiilor, zonelor dintre degete şi articulaţiilor radio-carpiene. Clătirea se va face cu apă din abundenţă, iar uscarea, de preferat cu un prosop uscat de hârtie de unică folosinţă. Dezinfectantele pe bază de alcool sunt o alternativă bună, în cazul în care apa şi săpunul nu sunt la îndemână. Mâinile se vor spăla după schimbarea scutecului sau după contactul cu orice obiect murdar de fecale, înainte şi după prepararea mesei, după mersul la toaletă, după ducerea gunoiului sau strângerea lenjeriei murdare, după atingerea animalelor, dar şi după suflarea nasului şi după strănut.

Când e necesar ca părinţii să meargă cu copilul la spital?

• vârsta copilului e mai mică de 6 luni
• episod de diaree severă sau prelungită
• copilul e mai mare de 6 luni şi are febră mai mare de 38,5 grade Celsius
• copilul prezintă semne de deshidratare moderată sau severă (gură uscată, lispa lacrimilor în timpul plânsului, deprimarea fontanelei anterioare, lipsa micţiunilor sau a scutecelor ude pe o perioadă de 6-8 ore la sugar, lipsa micţiunilor pe o perioadă de 12 ore la copilul mai mare, tegumente uscate şi reci, letargie, iritabilitate, oboseală, ameţeli)
• copilul vomită de peste 8 ore sau efortul de vărsătură este foarte mare
• copilul prezintă sânge sau mucus în scaun sau sânge în vărsătură
• copilul nu a urinat de 8 ore
• copilul a ingerat o substanţă care poate fi toxică
• copilul prezintă rigiditate la nivelul cefei
• copilul e neobişnuit de liniştit sau somnolent
• copilul acuză dureri abdominale de peste 2 ore

Tratamentul diareei la copil

Pentru majoritatea copiilor, ingestia de cantităţi crescute de lichide poate fi suficientă, dar în unele cazuri poate fi necesară administrarea intravenoasă a fluidelor. Administrarea parenterală a fluidelor corectează mai rapid deshidratarea decât ingestia orală a acestora.

Antibioticele şi antiviralele nu sunt recomandate pentru cazurile de diaree bacteriană sau virală, deorece recuperarea copilului se face independent de administrarea acestor medicamente. Cu toate acestea, antibioticele sunt uneori administrate sugarilor de vârstă foarte mică sau celor cu un sistem imun deficitar, în scopul prevenirii diseminării infecţiei bacteriene în organism – sepsis. Dacă boala a fost cauzată de un parazit, ea poate fi tratată cu antiparazitare, în scopul vindecării şi scurtării duratei acesteia.

Prevenție

Cu toate că este aproape imposibil de prevenit contactarea infecţiilor manifestate prin diaree, la copii, există unele recomandări pe care părinţii ar trebui să le respecte pentru  a scădea frecvenţa bolii diareice:

• trebuie să se asigure de frecvenţa şi corectitudinea spălării mâinilor, mai ales după folosirea toaletei şi înainte de masă. Spălarea mâinilor este cel mai efficient mod de a preveni infecţiile diareice, care se transmit de la o persoană la alta.
• menţinerea curată a suprafeţelor din baie, pentru a preveni diseminarea germenilor
• aruncarea imediată a scutecelor murdare, spălarea mâinilor după schimbarea scutecelor şi după mersul la toaletă
• spălarea fructelor şi legumelor înainte de consumarea lor
• spălarea vaselor de bucătărie după ce au fost în contact cu carne crudă, mai ales de pui
• refrigerarea imediată a cărnii după achiziţionarea de la supermarket, în cazul în care nu se prepară imediat
• evitarea consumului de apă nepotabilă
• evitarea achiziţionării de produse alimentare de la vânzători ambulanţi
• evitarea spălăriii vaselor pentru animalele de casă cu acelaşi burete sau în acelaşi recipient cu vasele de bucătărie ale familiei
• respectarea unei diete adecvate vârstei copilului