Astmul bronsic este o boal? inflamatorie cronic? a c?ilor aeriene caracterizat? prin hiperreactivitate bronsic?, discount drugstore edem al mucoasei, hipersecre?ie de mucus ?i infiltrare inflamatorie a peretelui bron?ic.
Astmul este o boala cu evolutie oscilanta, existând perioade de exacerbare care apar pe fondul unei functii ventilatorii normale. De aceea, tratamentul antiastmatic se face la 3 nivele:
- tratamentul crizelor de astm
- profilaxia crizelor de astm (tratamentul de întretinere)
- combaterea factorilor precipitanti: îndepartarea surselor de alergeni (praf, polen, par de animale, spori, fum de tigara, sprayuri), evitarea substantelor care induc bronhospasm (aspirina - prin blocarea caii ciclooxigenazei, este favorizata metabolizarea acidului arahidronic pe calea lipooxigenazei, cu formarea de leucotriene, beta-blocante, sulfiti - folositi ca aditivi alimentari, tartrazina - colorant alimentar), profilaxia infectiilor cailor respiratorii, evitarea efortului prelungit si a aerului rece, evitarea poluantilor atmosferici si a stressului psihoemotional.
Terapia de întretinere în astm vizeaza prevenirea bronhospasmului si reducerea inflamatiei bronsice. Obstructia bronsica care apare în astm este cauzata de inflamatia cronica a mucoasei respiratorii, care declanseaza hiperreactivitatea bronsica. Au fost identificati mai multi mediatori inflamatori care intervin în patogenia astmului bronsic: histamina (din mastocite si bazofile), acetilcolina (eliberata din terminatiile nervoase vagale), bradikinina (kalicreina din mastocite catalizeaza transformarea kininogenului la lizil-bradikinina, si apoi la bradikinina), factorul activator plachetar - PAF (eliberat de celulele inflamtorii locale: eozinofile, mastocite), adenozina (rezultata din metabolizarea ATP), leucotrinele si tromboxanul (sintetizate din fosfolipidele membranare la nivelul macrofagelor alveolare, mastocitelor, eozinefilelor), tahikininele - substanta P, neurokininele A si B (neurotransmitatori eliberati la nivelul terminatiilor nervoase senzitive), citokine (produsi ai LTH2 CD4+, care actioneaza ca factori chemotactici pentru celulele inflamtorii). Rezultatul acestor mediatori inflamatori o reprezinta hipersecretia de mucus, declansarea bronhospasmului si remodelarea bronsica (hiperplazie, fibroza).
Profilaxia crizelor de astm bronsic se face prin administrarea de bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune si medicamente antiinflamatorii (corticosteroizi, inhibitori ai degranularii mastocitare, inhibitori ai leucotrienelor, agenti imunomodulatori).
1. Glucocorticoizii
Sunt eficienti în astmul bronsic deoarece reduc inflamatia cailor aeriene, blocheaza sinteza leucotrienelor (spre deosebire de AINS, AIS blocheaza atât calea ciclooxigenazica, cât si cea lipooxigenazica) si stimuleaza exprimarea receptorilor adrenergici (adesea refac reacttivitatea la simpatomimetice, producând o ameliorare spectaculoasa). Corticoterapia este un mijloc de rezerva în tratamentul astmului bronsic, având în vedere numeroasele efecte adverse ale acestei clase de substante.
Preparatele cortizonice sunt conditionate pentru administrare orala, injectabila sau inhalatorie. Terapia cortizonica orala se face cu prednison, 40-60 mg/zi, urmând a se reduce treptat doza cu 5mg saptamânal, pâna la atingerea dozei de 10 mg; ulterior se va reduce doza cu 1-2 mg saptamânal, pâna la întreruperea completa a medicatiei; daca întreruperea nu este posibila, bolnavul este considerat corticodependent si se va administra doza de întretinere de 5-10 mg/zi în doza unica, dimineata, sau în doza dubla, o data la 2 zile (pentru a preveni inhibarea functiei corticosuprarenaliene).
În crizele severe de astm bronsic se adminstreaza preparate injectabile IV - hemisuccinat de hidrocortizon (1 bolus de 2 mg/kg, urmat de perfuzie continua cu 0,5 mg/kg/ora sau 100-500 mg la 4-8 ore) sau metilprednisolon (125 mg la 6 ore); ulterior se va trece la terapia orala, cu reducerea progresiva a dozelor pâna la retragerea medicamentului (în decurs de 2-3 saptamâni). Dupa administrarea unui corticoid IV probele ventilatorii încep sa se amelioreze dupa 2-4 ore, iar efectul este evident clinic dupa 6-12 ore.
Preparatele inhalatorii au avantajul ca au mult mai putine reactii adverse decât cele administrate pe cale sistemica: dezavantajul lor este ca pot da candidoza orofaringiana (daca nu este folosita piesa intermediara) si disfonie (prin afectarea muschilor cricoaritenoidieni). Cortizonii folositi sub forma de aerosoli sunt: beclometazona, budesonida, fluticasona si triamcinolona.
Reactii adverse ale corticosteroizilor:
- retentie hidrosalina, HTA
- hiperglicemie
- tulburari psihotice
- tulburari gastrointestinale
- inhibarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian
- corticodependenta
- hipercorticism (Cushing iatrogen): obezitate tronculara si faciala (ceafa de bizon, facies în luna plina), facies pletoric, acnee, insomnii, diabet cortizonic, osteoporoza, HTA, edeme.
- scaderea apararii antiinfectioase (frecvent apare herpes ocular sau nazolabial), încetinirea vindecarii plagilor
- miopatie cortizonica
- ulcer gastroduodenal (pentru tratamentele de lunga durata)
2. Inhibitorii degranularii mastocitare
Stabilizatorii mastocitari sunt utili în special în astmul bronsic alergic (extrinsec), deoarece actioneaza prin blocarea eliberarii sau sintezei de mediatori proinflamatori. Nu au efect bronhodilatator si nu sunt utili în criza de astm bronsic.
Cromoglicatul este un stabilizator al membranei mastocitare, având efect antialergic si antiinflamator. Este util în profilaxia crizelor induse de alergeni, efort, frig si substante iritante. Se administreaza inhalator, 2-4 puff-uri de 1 mg de 3-4 ori/zi. Nu are efecte adverse semnificative (greata, disgeuzie, artralgii, urticarie, foarte rar pneumonie cu eozinofile). Mecanismul de actiune consta în inhibarea fosfodiesterazei, cu cresterea cantitatii de APMc, si scaderea concentratiei de Ca din mastocite.
Nedocromilul este un alt agent antiinflamator, mai puternic ca acidul cromoglicic, care se administreaza inhalator 2-4 puffuri de 1,5 mg de 2-4 ori/zi.
Ketotifenul are proprietati antianafilactice si antihistaminice, actionând similar cromoglicatului. Se administreaza oral 1 mg dimineata si seara sau 2 mg seara (preparate retard).
3. Antagonistii leucotrienelor
Leucotrienele (LTC, LTD, LTE) sunt considerate cele mai importante substante în producerea bronhoconstrictiei din timpul crizei de astm bronsic. Astfel, inhibarea sintezei sau actiunii lor reprezinta o componenta importanta a terapiei antiastmatice.
Montelukast si zafirlukast sunt antagonisti ai receptorilor pentru leucotriene si se administreaza oral, 10 mg seara, respectiv 20 mg de 2 ori/zi.
Zileuton este un inhibitor al 5-lipooxigenazei, care blocheaza formarea leucotrienelor. Se administreaza intern, 600 mg de 4 ori/zi.
Ca reactii adverse ale acestor clase de substante, pot aparea: citoliza hepatica, sindrom Churg-Strauss.
4. Alte terapii
- imunomodulatoare: methotrexat, ciclosporina
- anticorpi monoclonali anti IgE: omalizumab (Xolair)
- agenti antiinflamatori atipici: colchicina
Obiectivele tratamentului :
- reducerea frecventei si duratei crizelor de astm
- ameliorarea simptomatologiei
- prevenirea complicatiilor
- mentinerea unei functii ventilatorii bune
- variatie a PEF sub 20% (mentinerea unui tonus constant al musculaturii netede bronsice)