Principiile tratamentului trombolitic în STEMI

stuff sans-serif; font-size: medium;">

Sindroamele coronariene acute reprezinta urgente medicale care presupun rapiditate atât în diagnostic cât si în atitudinea terapeutica. Primul obiectiv în managmentul unui pacient cu sindrom coronarian acut (SCA) este reprezentat de controlul durerii coronariene, pharm care se începe chiar în faza prespital, prin administrarea de oxigen pe masca, nitroglicerina în perfuzie IV si analgezice.  Dupa confirmarea diagnosticului de infact miocardic, daca nu exista contraindicatii, se va initia tratamentul de repermeabilizare a vasului ocluzionat: PTCA (angioplastie coronariana percutanata - notiune definita azi ca PCI - interventie coronariana percutanata) per primam sau tromboliza.

NECESITATEA UNUI DIAGNOSTIC PRECOCE al IMA

Diagnosticul IMA trebuie sa cuprinda cel putin 2 dintre cele 3 criterii de necroza miocardica: criteriul clinic - durere coronariana de intensitate mare, criteriul electric - modificarile specifice aparute pe EKG, criteriul biologic - markeri serici de necroza. De obicei, istoricul unei dureri toracice sugestive pentru o suferinta coronariana, alaturi de aspectul caracteristic al EKG, sunt suficiente pentru initierea terapiei de reperfuzie (nefiind necesara asteptarea rezultatelor de dozare a markerilor serici sugestivi pentru necroza miocardica - durata obtinerii rezultatului putând fi cruciala în posibilitatea practicarii sau nu a tratamentului trombolitic).

Clinicianul nu trebuie însa sa ignore si alte cauze de durere toracica anterioara acuta (care ar putea influenta semnficativ atitudinea terapeutica - spre exemplu o disectie de aorta, în care tratamentul trobolitic ar putea fi fatal) sau alte cauze de supradenivelare de segment ST (spre exemplu o supradenivelare tranzitorie de ST, întâlnita în angina Prinzmetal). În acest sens, el trebuie sa analizeze cu atentie caracteristicile durerii toracice (care în infarct este de intensitate foarte mare, dureaza mai mult de 20 minute, nu cedeaza la nitroglicerina administrata sublingual, iradiaza în umeri si în bratul stâng, este însotita de activarea sistemului nervos autonom - paloare, transpiratii, varsaturi, tahicardie) si trebuie sa efectueze înregistrari electrocardiografice repetate sau mai bine, sa initieze monitorizarea EKG. Durerea poate fi adesea înlocuita de fatigabilitate extrema, dispnee sau sincopa la batrâni, si poate lipsi la pacientii cu neuropatie diabetica.

Ecocardiografia este de asemenea utila atât în completarea diagnosticului de IMA (chiar din primele momente dupa ocluzia coronariana apar tulburari segmentare de cinetica), cât si pentru diagnosticul diferential cu o disectie de aorta, un revarsat pericardic sau o embolie pulmonara masiva. Ca si absenta tulburarilor de cinetica parietala, un aspect normal al scintigrafiei de perfuzie miocardica cu tehnetiu (Tc 99m) exclude un infarct miocardic sever.

TRATAMENTUL DURERII CORONARIENE

Primul pas în managmentul unui infarct acut de miocard este controlul durerii, care se realizeaza prin administrarea de opioide intravenos (4-8 mg morfina, cu administrarea aditionala de 2 mg la fiecare 5 min), oxigen pe masca (2-4 l/minut) - la pacientii dispneici sau cu manifestari severe de insuficienta cardiaca, beta-blocante sau nitrati intravenos si chiar anxiolitice. Daca dupa administrarea de morfina (sau diamorfina) apare bradicardie si hipotensiune, se va apela la atropina IV, iar în caz de depresie respiratorie se va utiliza naloxona. Nitroglicerina este contraindicata în caz de hipotensiune (TAS sub 100 mmHg), infarct inferior (care asociaza stimulare vagala, cu bradicardie si hipotensiune) sau infarct de ventricul drept.

TRATAMENTUL FIBRINOLITIC

Restabilirea fluxului coronarian si reperfuzia tesutului miocardic se pot face prin PCI sau prin tromboliza. Eficienta lor este cu atât mai mare cu cât sunt practicate mai precoce de la producerea ocluziei coronariene). Tromboliza este cea mai la îndemâna metoda de reperfuzie miocardica si se initiaza în termen optim de 6 ore (maxim 12 ore) de la debutul durerii. Se poate începe chiar si din faza pre-spital, dar este preferata administrarea în spital, unde sunt la îndemâna metode de interventie de urgenta.

Indicatiile de tromboliza:

> supradenivelare de ST peste 2 mm în cel putin 2 derivatii care privesc acelasi teritoriu

> bloc major de ramura stânga nou aparut

> absenta contraindicatiilor

Contraindicatii absolute de tromboliza:

> hemoragii active

> AVC hemoragic sau AVC de cauza incerta în antecedente (indiferent de vechime)

> AVC ischemic în ultimele 6 luni

> ulcer activ, cu hemoragie în ultimele 3 saptamâni

> interventii chirurgicale majore sau traumatisme craniene în ultimele 3 saptamâni

> diateze hemoragice, sindroame hemoragipare

> disectia de aorta

> neoplasm cunoscut

> NSTEMI (unde riscurile tratamentului trombolitic sunt inacceptabile, comparabil cu beneficiile)

Contraindicatii relative de tromboliza:

> accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni

> AVC ischemic în antecedente, mai vechi de 6 luni

> ulcer cu hemoragie digestiva în antecedente, dar nu mai recenta de 3 saptamâni

> sarcina în evolutie

> prima saptamâna postpartum

> punctii în zone necompresibile

> terapie anticoagulanta orala

> resuscitare traumatica

> HTA severa necontrolata

> endocardita infectioasa

> boli hepatice sau renale severe

> tromboliza cu streptokinaza în ultimul an (datorita riscului major de reactii alergice)

Agenti trombolitici

> streptokinaza (SK): este o enzima elaborata de streptococ, care are proprietati fibrinolitice. Se administreaza 1,5 milioane unitati (în 100 ml glucoza 5% sau ser fiziologic 0,9%) pe durata a 20 minute (protocol accelerat) sau a 60 minute (protocol unanim acceptat). Datorita riscului de reactii alergice (ca urmare a unor infectii streptococice anterioare care au stimulat anticorpogeneza), înaintea SK se administreaza 100-200 mg hemisuccinat de hidrocortizon. Totodata, simultan cu initierea SK se va administra si un antiagregant plachetar (aspirina), iar la 1-3 ore de la terminarea administrarii tromboliticului se va începe si tratamentul anticoagulant (heparina intravenos sau heparine cu greutate moleculara mica subcutanat). Eficienta reperfuziei cu SK este de 60%. SK nu se poate administra timp de un an de la ultima administrare (prin urmare, în cazul unui nou infarct, se va apela la un alt agent trombolitic); se poate administra totusi în caz de reocluzie sau reinfarctare în primele 5 zile de la episodul primar.

> activator tisular de plasminogen (t-PA) - alteplaza: este un agent fibrinospecific care se administreaza dupa cum urmeaza - 15 mg în bolus IV, 50 mg (0,75 mg/kg) în 30 minute, apoi 35 mg (0,5 mg/kg) în 60 minute - în total 100 mg pe durata a 90 minute. Nu da reactii alergice. Simultan cu alteplaza, se initiaza si tratamentul antiagregant si anticoagulant. Eficacitatea este superioara SK (fiind de aproximativ 70%), dar prezinta un risc mai mare de accidente hemoragice.

> retaplaza (rt-PA): se administreaza în 2 bolusuri a câte 10 unitati, la interval de 30 minute. Eficacitatea reperfuziei este de 80%.

> tenecteplaza (TNK-tPA): se administreaza un singur bolus de 30 mg (greutate<60kg), 35 mg (greutate 60-70 kg), 40 mg (greutate 70-80 kg), 45 mg (greutate 80-90 kg) sau 50 mg (greutate>90 kg); are cea mai buna eficienta si este util în tromboliza pre-spital.

Eficienta trombolizei

O tromboliza eficienta consta în lizarea completa a trombului care a produs obstructia. Se apreciaza fie invaziv - prin coronarografie, fie neinvaziv - prin aparitia sindromului de reperfuzie miocardica.

Sindromul de reperfuzie apare precoce post-tromboliza (în primele ore de la închierea trombolizei) si se caracterizeaza prin:

> modificari clinice: accentuarea temporara a durerii coronariene sau disparitia brusca a acesteia, bradicardie si hipotensiune (putând fi uneori necesara administrarea de atropina), aritmii de reperfuzie (generate de eliberarea locala de radicali liberi de oxigen).

> modificari biologice: cresterea ampla si brusca a CK-MB.

> modificari electrice: accentuarea tranzitorie a supradenivelarii ST, urmata de scaderea acesteia cu peste 50% din valoarea initiala.

Riscurile fibrinolizei

> accidente hemoragice

> aritmii de reperfuzie maligne, cu potential fatal (fibrilatie ventriculara, disociatie electromecanica)

> complicatii alergice (pentru SK)

> accidente tromboembolice (prin fisurarea trombului intracoronarian si embolizarea de fragmente trombotice)

Informatiile prezantate în acest articol sunt conforme cu Recomandãrile Societãtii Europene de Cardiologie privind managmentul infarctului miocardic acut. Sursa: European Heart Journal (2003) 24, 28-66

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii