Trombofilia (2) - SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
sinonime: SAFL, sindromul Hughes
PRELIMINARII
Trombofilia include totalitatea afectiunilor asociate cu o susceptibilitate crescuta la tromboze (atât arteriale, cât si venoase). Ea poate fi primara (ereditara) sau secundara (dobândita). Statusul hipercoagulant din trombofilie este consecinta unui dezechilibru între factorii stimulatori si inhibitori ai hemostazei si fibrinolizei. O alta clasificare a trombofiliilor este în tipul 1 (când exista un deficit de inhibitori ai coagularii) si tipul 2 (când exista un exces de factori procoagulanti). Principalele cauze de trombofilie sunt: deficit de anti-trombina III, deficit de proteina C/S, factorul V Leiden (rezistenta la proteina C activata, APCR), mutatia 20210A a protrombinei, deficitul de plasminogen, excesul de PAI-1 (inhibitor al activatorului plasminogenului), deficit de factor XII, disfibrinogenemii, hiperhomocisteinemie, sindrom antifosfolipidic.
Sindromul antifosfolipidic (SAFL) este o tulburare a coagularii caracterizata printr-o susceptibilitate crescuta la formarea de tromboze arteriale si venoase, si la complicatii asociate sarcinii (pierderea sarcinii, nastere prematura, preeclampsie). Sindromul apare datorita productiei de anticorpi împotriva fosfolipidelor, care sunt componenti ai tuturor membranelor celulare. Anticorpii din SAFL sunt îndreptati împotriva cardiolipinei (anticorpi anticardiolipinici, aACL) si împotriva ß2-glicoproteinei I (anticorpi anti-ß2-glicoproteina I). SAFL poate fi primar (50% din cazuri, atunci când apare în absenta altor afectiuni autoimune) sau secundar (când coexista cu alte afectiuni, precum lupusul eritematos sistemic - LES, sclerodermie, artrita reumatoida - AR, sindrom Sjogren, dermatomiozita, polimiozita). Rareori, SAFL poate evolua rapid catre insuficienta de organ, tromboze generalizate si risc major de deces (SAFL catastrofic).
PATOGENIE
În SAFL, organismul pacientului nu îsi recunoaste fosfolipidelele membranare ca fiind structuri self (proprii), ci le percepe ca antigene straine, împotriva carora sintetizeaza anticorpi antifosfolipidici (aAPL). Principalii aAPL sunt: anticorpi anticardiolipinici (aACL), lupus anticoagulant (LA) si anticorpi anti-ß2-glicoproteina I (aAß2 GP I). Consecinta a prezentei acestor anticorpi autoimuni apar tromboze intravasculare (atât arteriale, cât si venoase) si pierderi recurente de sarcina.
EPIDEMIOLOGIE
SAFL este diagnosticat în majoritatea cazurilor de adultii tineri si cei de vârsta medie. Cea mai mare parte a pacientilor sunt femei tinere de 30-40 ani, carora li se descopera aceasta afectiune în urma investigarii unei pierderi de sarcina. Frecventa SAFL este de 2-5 ori mai mare la persoanele de sex feminin decât la cele de sex masculin. Exista si forme cu agregare familiala si transmitere ereditara a bolii.
SEMNE si SIMPTOME
> fenomene trombotice arteriale (accident vascular cerebral, AVC) sau venoase (tromboza venoasa profunda, TVP)
> complicatii asociate sarcinii: pierderea sarcinii (înainte de S20), preeclampsie (dupa S20), infectii placentare, nastere prematura, retard mental/de dezvoltare la nou-nascut (ca urmare a efectului inhibitor al aAPL împotriva diferentierii trofoblastice).
> anticorpi anti-fosfatidilserina, trombocitopenie, valvulopatii, livedo reticularis, cefalee, migrene.
SAFL poate mima o scleroza multipla, pâna la 10% dintre pacienti putând fi gresit diagnosticati.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de SAFL presupune existenta a cel putin 1 criteriu clinic (eveniment trombotic sau gestational) si 1 criteriu paraclinic (aAFL) persistent pe o perioada de minim 12 saptamâni (repetarea testari aAPL este necesara datorita prezentei fiziologice a unor nivele scazute de aAPL dupa infectii).
Criteriile de diagnostic specficate în documentul de consens international pentru SAFL catastrofic sunt:
> tromboza vasculara în 3 sau mai multe organe/tesuturi, si
> debut simultan sau în decurs de cel mult 1 saptamâna al manifestarilor clinice, si
> dovezi de tromboza microvasculara în cel putin 1 organ/tesut, si
> confirmare paraclinica a prezentei aAPL
Unele teste serologice pentru sifilis pot fi pozitive la pacientii cu aAPL pozitivi (aAPL se leaga de lipidele folosite ca reactivi în test, dând rezultatele fals-pozitive), de aceea se vor recomanda si teste cu specificitate mai înalta pentru diagnosticarea infectiei cu Treponema pallidum.
Criteriul clinic:
i) manifestari trombotice: unul sau mai multe de episoade de tromboza arteriala sau venoasa în orice tesut/organ
ii) morbiditate de sarcina:
> unul sau mai multe decese fara cauza identificabila, cu fat normal morfologic, dupa 10 saptamâni de gestatie
> una sau mai multe nasteri premature înainte de 34 saptamâni de sarcina (datorita preeclampsiei, eclampsiei sau anomaliilor placentare)
> trei sau mai multe avorturi consecutive neexplicate înainte de saptamâna 10 de gestatie (trebuie excluse anomaliile anatomice sau hormonale materne si anomaliile cromozomiale fetale).
Criteriul paraclinic
> anticoagulant lupic (LA) prezent în plasma, la cel putin 2 determinari efectuate la interval de minim 12 saptamâni. Prezenta LA se determina prin screening complet al coagularii dependente de fosfolipide (PT - timp de protrombina, aPTT - timp de protrombina partial activat, KCT - timp de coagulare cu kaolin, DRVVT - dilute Russell's viper venom time, DTT - dilute thromboplastin time).
> anticorpi anti-cardiolipinici (aACL) tip IgM sau IgG, în ser sau plasma, cu titru mediu sau înalt, la cel putin 2 determinari efectuate la distanta de minim 12 saptamâni. Anticorpii anti-cardiolipinici se determina prin metoda imunoenzimatica ELISA si sunt mai sensibili decât LA în diagnosticul SAFL. Sunt prezenti însa si în infectia cu VHC, malarie, boala Lyme, sifilis, HIV, leucemii, cancere de orgen, ciroze alcoolice. Specificitatea aACL creste cu titrul si este mai mare pentru IgG fata de IgM.
> anticorpi anti-ß2-glicoproteina I, tip IgG sau IgM, în ser sau plasma.
Anticorpii antifosfolipidici sunt prezenti în cantitati reduse la 2-5% din populatia generala (mai frecvent la rasa neagra, vârstnici si femei), fara rasunet clinic, însa asociati cu un risc cardiovascular crescut. aAPL pot aparea si în alte boli autoimune (LES, sindrom Sjogren, dermatomiozita/polimiozita, artrita reumatoida, artrita psoriazica, sclerodermie, spondilita achilozanta, miastenia gravis), în boli infectioase (sifilis, malarie, boala Lyme, mononucleoza, TBC, rujeola, oreion, varicela, hepatita virala A si C, leptospiroza, infectii cu protozoare, mycoplasme, HIV, Chlamydii) si în urma administarii unor medicamente (antibiotice, contraceptive orale, fenotiazine, hidralazina, tiazide, propranolol, etosuximida, antiaritmice - procainamida, chinidina).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu factorul V Leiden (rezistenta la proteina C activata, APCR), mutatii ale protrombinei, deficitul de proteina C/S, AT III sau plasminogen si excesul de PAI-1.
TRATAMENT
Abordarea terapeutica a pacientului cu SAFL este multidisciplinara: medic de familie, medic de medicina interna, hematolog, obstetrician, ginecolog, imunolog.
Tratamentul consta în administrarea cronica de anticoagulante orale de tipul warfarinei/acenocumarolului (în sarcina se prefera anticoagulante injectabile de tipul heparinei/heparine cu greutate moleculara mica, datorita teratogenicitatii warfarinei) si antiagregante plachetare de tipul aspirinei. În cazurile refractare sau foarte severe (SAFL catastrofic) exista indicatie de plasmafereza. În cazuri selectate, se poate practica si tratament imunosupresor.
Resurse online:
http://www.hughes-syndrome.org/
http://www.antiphospholipid.net/
statistici
căutare personalizată
