SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
- CAUZE
Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este consecinta unui dezechilibru hormonal de la nivel cerebral si ovarian. Afectiunea debuteaza când nivelele de LH (hormon luteinizant) sau insulina sunt foarte crescute, ducând la o sinteza excesiva de testosteron de catre ovare.
- FIZIOPATOLOGIE
Femeile diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice prezinta tulburari ale metabolismului estrogenilor si hormonilor androgeni si ale controlului sintezei acestora din urma. La unele paciente se pot evidentia concentratii serice crescute ale hormonilor androgeni (testosteron, androstendion, dehidroepiandrosteron). SOP este de asemenea asociat cu rezistenta periferica la insulina si hiperinsulinism, iar prezenta obezitatii amplifica gradul acestor dezechilibre. Rezistenta la insulina asociata SOP poate fi consecinta unui defect post-receptor al cailor de semnalizare. În plus, rezistenta la insulina din SOP a fost asociata cu adiponectina, un hormon secretat de adipocite, ce intervine în reglarea metabolismelor lipidic si glucidic; femeile cu SOP au nivele mai mici de adiponectina fata de cele care nu sufera de SOP.
O explicatie propusa pentru anovulatie si nivelele crescute de androgeni sugereaza ca, sub efectul LH-ului secretat de hipofiza anterioara, celulele tecale ovariene sunt intens stimulate. Ca raspuns, aceste celule cresc sinteza de androgeni. Datorita nivelului scazut de FSH (hormon foliculo-stimulant), celulele granuloasei ovariene nu reusesc sa aromatizeze androgenii la estrogeni, ceea ce duce la scaderea acestora din urma si la anovulatie. GH (growth-hormone) si IGF-1 (insulin-like growth-factor 1) accentueaza efectele asupra functiei ovariene.
Hiperinsulinismul este responsabil de dislipidemie si de nivelele crescute ale inhibitorului activarii plasminogenului (PAI-1) la pacientele cu SOP. Nivelele crescute de PAI-1 reprezinta un factor de risc pentru tromboza intravasculara.
Ovarele polichistice sunt marite de volum bilateral si prezinta o capsula subtire avasculara. Pe sectiune, se observa foliculi subcapsulari în stadii variate de atrezie, iar la examenul microscopic se vizualizeaza celule tecale luteinizate.
- SEMNE si SIMPTOME
SOP poate aparea la orice vârsta în perioada reproductiva a femeii. Datorita simtpomatologiei sterse, pot dura ani pâna la diagnosticare. Simptomele usoare de hiperandrogenism, cum sunt acneea si hiperseboreea, sunt frecvente la adolescente si sunt adesea asociate cu cicluri menstruale neregulate. În majoritatea cazurilor, aceste simptome sunt tranzitorii si reflecta imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, specifica primilor ani dupa instalarea menarhei. În afara infertilitatii asociate, pacientele cu SOP mai pot prezenta:
> dureri pelvine
> hiperandrogenism cu virilizare (masculinizare): hirsutism (cresterea excesiva a parului de pe corp, cu un pattern masculin), alopecie androgenica, îngrosarea vocii, cresterea masei musculare, clitoromegalie (hipertrofia clitorisului)
> acnee, matreata, seboree
> pigmentari cutanate (acanthosis nigricans), la nivelul gâtului, pliurilor cutanate, coatelor si articulatiilor
> obezitate, prezenta la aproximativ jumatate dintre femeile diagnosticate cu SOP
> tulburari menstruale: oligomenoree (sângerari menstruale care apar la intervale de 35 zile-6 luni, cu mai putin de 9 menstruatii pe an), amenoree secundara (absenta menstrautiei pe o perioada de 6 luni)
> depresie
> apnee de somn
În cadrul SOP, creste riscul aparitiei de afectiuni asociate, cum sunt: diabetul (aproximativ 10% dintre femeile cu SOP prezinta diabet tip II, iar 30-40% au toleranta alterata la glucoza, la vârsta de 40 de ani), sindromul metabolic, bolile cardiovasculare (hipertensiune arteriala). Desi un mic procent dintre femeile cu SOP pot ramâne gravide, acestea prezinta un risc crescut de avort spontan.
- INFERTILITATEA asociata SOP
La femeie cu SOP, foliculii imaturi se grupeaza în manunchiuri si dau nastere unor chisturi. Ovocitul se matureaza la nivelul chistului, dar foliculii nu se mai rup pentru a favoriza eliberarea lui. Ca urmare, femeile cu SOP au frecvent tulburari menstruale si întâmpina dificultati în a ramâne însarcinate.
- DIAGNOSTIC
Pentru diagnosticul pozitiv al SOP, în afara examenului fizic complet si a testelor sangvine pentru determinarea nivelelor de hormoni, glucoza si colesterol, cea mai des uzitata metoda este reprezentata de ecografia abdominala. Este un mijloc de diagnostic foarte eficient, desi nu toate femeile cu SOP prezinta chisturi ovariene, ce se pot vizualiza ultrasonografic.
Stabilirea diagnosticului de SOP pe baza criteriilor Rotterdam este cea mai fidela. Modificari standard:
> istoric de obezitate, hirsutism, dezechilibre menstruale, absenta secretiei mamelonare.
> ultrasonografie ginecologica, în scopul evidentierii foliculilor ovarieni mici. Conform criteriilor Rotterdam, pentru stabilirea diagnosticului, este necesara vizualizarea a cel putin 12 foliculi atrezici, sub forma de "sirag de perle". Numarul mare de folicului contribuie la cresterea în dimensiuni a ovarelor, care sunt de 1,5-3 ori mai mari decât ovarele normale.
> examinarea laparoscopica, evidentiaza o suprafata ovariana neteda, albicioasa
> nivele serice crescute ale androgenilor (androstendion, testosteron, dehidroepiandrosteron). Determinarea testosteronului liber (free testosterone) este cea mai sensibila. Ea reflecta raportul dintre testosteron si SHBG (sex hormone-binding globulin).
> teste sangvine sugestive, dar nu diagnostice: raport LH/FSH mai mare de 1:1, efectuat în ziua 3 a ciclului menstrual; nivele scazute de SHBG, mai ales la femeile obeze
Modificari frecvente pentru afectiunile asociate:
> profil lipidic
> TTGO (testul de toleranta la glucoza orala) la pacientii cu factori de risc (obezitate, istoric familial, istoric personal de diabet gestational). Poate evidentia toleranta alterata la glucoza, diabet sau rezistenta la insulina.
Teste necesare pentru excluderea altor afectiuni cu simptome similare:
> nivelul prolactinei, pentru excluderea hiperprolactinemiei
> nivelul TSH-ului, pentru a exclude hipotiroidismul
> nivelul 17-hidroxiprogesteronului, pentru a exclude deficitul de 21-hidroxilaza
Diagnosticul diferential se face cu: hiperplazia suprarenaliana congenitala, sindromul Cushing, hiperprolactinemia, neoplasme secretante de androgeni, acromegalia, hipotiroidismul, tratamente medicamentoase cu danazol sau progestine androgenice.
- TRATAMENT
Nu exista în prezent un tratament curativ al SOP, dar majoritatea simptomelor poate fi controlata. Este foarte important ca diagnosticul si initierea terapiei SOP sa se faca precoce, pentru a preveni aparitia afectiunilor asociate.
Tratamentul în SOP urmareste scaderea nivelelor de insulina, restabilirea fertilitatii, îndepartarea acneei si hirsutismului, reglarea menstruatiei, prevenirea hiperplaziei endometriale si a cancerului endometrial. Exercitiile fizice regulate si mentinerea unei greutati corporale normale ajuta la ameliorarea dezechilibrelor hormonale, restabilirea ovulatiei si fertilitatii si reducerea hirsutismului si acneei.
Scăderea nivelelor de insulină:
> dieta saraca în carbohidrati, în scopul scaderii în greutate
> medicatie: metformin, pioglitazon, rosiglitazon
Tratamentul infertilitatii:
> în cazul femeilor obeze anovulatorii, scaderea în greutate a fost asociata cu restabilirea spontana a ovulatiei
> clomifen citrat si FSH, în cazul persistentie anovulatiei la femeile care au scazut în greutate. Stimularea ovariana cu FSH a fost asociata cu riscul aparitiei sindromului de hiperstimulare ovariana.
> modificari ale stilului de viata si ale dietei, în cazul femeilor neresponsive la clomifen.
> maturarea in vitro - IVM (in vitro maturation) si FIV (fertilizare in vitro)
> laparoscopie ovariana cu perforarea ovariana (ovarian drilling) - consta în punctionarea a 4-10 foliculi ovarieni cu electrocauterul, cu reluarea ovulatiei
Tratamentul acneei si hirsutismului:
> pilule contraceptive ce contin acetat de ciproteron (progestogen cu efecte anti-androgenice) sau pilule ce contin asocieri între etinilestradiol si un progestin cu activitate androgenica minima, cum sunt norgestimat, noretindron sau desogestrel. Etinilestradiolul în combinatie cu drospirenona prezinta de asemenea efecte antiandrogenice.
> alte medicamente cu efecte anti-androgenice: flutamida si spironolactona, care duc la ameliorari ale hirsutismului
> metformin - reduce hirsutismul, scade rezistenta la insulina
> eflornitina - actioneaza la nivel local, prin inhibarea cresterii firelor de par
Tratamentul dezechilibrelor menstruale, prevenirea hiperplaziei endometriale:
> pilule contraceptive cu ciproteron acetat, în scopul reglarii menstruatiei, la femeile care nu îsi doresc copii în viitorul apropiat;
> terapie de substitutie cu progestogen, la femeile cu amenoree
> SIU (sistem intrauterin) Mirena, care ofera contraceptie si protectie endometriala
- PROGNOSTIC
Femeile diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice prezinta riscuri de a dezvolta numeroase afectiuni: hiperplazie endometriala si cancer endometrial, rezistenta la insulina/diabet tip II, hipertensiune arteriala, dislipidemie, boli cardiovasculare, AVC (accident vascular cerebral), cresteri ale greutatii corporale, avorturi spontane, tiroidita autoimuna.
statistici
căutare personalizată
- PRELIMINARII
Sindromul ovarelor polichistice (sindromul Stein-Leventhal, hipertecoza ovariana) repezinta o afectiune endocrina, ce afecteaza un procent de 5% dintre femei. Este cea mai frecventa tulburare endocrina în rândul femeilor de vârsta fertila si poate evolua cu infertilitate.
Numele provine de la chisturile ovariene multiple observate la examinarea ultrasonografica. Chisturile sunt de fapt foliculi imaturi, dispusi la periferia ovarelor. Acesti foliculi s-au dezvoltat din foliculii primordiali, dar dezvoltarea a fost oprita într-un stadiu antral precoce, datorita dezechilibrului functiei ovariene.
Principalele caracteristici ale sindromului includ: obezitate, anovulatie, acnee, masculinizare produsa de cantitatile crescute ale hormoni androgeni secretate. Severitatea simptomelor variaza de la o femeie la alta. Rezistenta la insulina si diabetul sunt strâns corelate cu sindromul ovarelor polichistice.
