Fibromul uterin

FIBROMUL UTERIN

PRELIMINARII

Fibromul uterin este cea mai frecventa tumora benigna a femeilor de vârsta fertila. Tumora este alcatuita din celule musculare netede si alte tipuri celulare (ce apartin tesutului conjunctiv) care cresc si îngroasa peretele uterin. Fibromul poate fi unic sau multiplu (în ciorchine). În cazul în care e multiplu, masele tumorale pot varia în marime.

Fibromul uterin, denumit si fibromiom, fibroid, leiomiom sau miom, apare la 3 din 4 femei pe durata vietii, dar majoritatea nu este diagnosticata datorita lipsei simptomelor.

CAUZE

Exista numeroase teorii ale aparitiei fibroamelor uterine, dar niciuna nu explica în totalitate dezvoltarea acestora. Cel mai probabil, fibromul uterin este rezultatul interactiunii dintre mai multi factori cauzali. Acestia pot fi genetici, ambientali sau hormonali.

Dezvoltarea fibromului uterin este stimulat de hormonii estrogeni, sintetizati de catre organism, de aceea tumorile pot aparea înainte de vârsta de 20 de ani si pot regresa în dimensiuni dupa instalarea menstruatiei. Aceasta tumora uterina poate avea dimensiuni mici, dar pe de alta parte poate creste foarte mult. Rata de crestere este lenta. Unele femei pot mosteni tendinta de dezvoltare a fibroamelor uterine. Exista unele categorii de femei predispuse la aparitia fibromului uterin:

> femeile afro-americane prezinta un risc de 3 pâna la 5 ori mai mare fata de femeile de rasa alba

> femeile supraponderale sau obeze (cresc nivelele estrogenilor datorita cresterii activitatii aromatazei)

> femeile la care menarha (prima menstruatie) a aparut înainte de împlinirea vârstei de 10 ani

Cresterea fibromului uterin este infleuntata si de concentratia substantelor care ajuta la cresterea tesuturilor organismului, cum este factorul de crestere insulinic (IGF - insulin like growth factor).

Femeile care au nascut cel putin o data prezinta un risc scazut de a dezvolta fibrom uterin fata de nulipare (femeile care nu au nascut niciodata). Un risc mai mic îl au si femeile sub tratament cu contraceptive orale, cu exceptia initierii tratamentului la vârsta cuprinsa între 13-16 ani.

FIZIOPATOLOGIE

Fibromul uterin variaza ca dimensiune de la grupari de celule nedectabile cu ochiul liber pâna la mase tumorale gigante care produc modificari ale formei si marimii cavitatii uterine. În cazuri extreme, distensia uterina poate atinge cutia toracica. Majoritatea fibroamelor sunt initial intramurale. Pe masura ce cresc, unele se transforma în submucoase sau subseroase (subendometriale). Leziunile crescute spre interiorul cavitatii uterine au o tendinta mai mare la sângerare si la afectarea sarcinii. Evolutiile acestor tumori includ hemoragia, necroza, calcificarea sau transformarea chistica.

Leimomioamele apar ca urmare a cresterii tesutului muscular neted si al tesutului conjunctiv de la nivelul uterului. Macroscopic, apar ca mase solide, rotunde, bine cirucmscrise, de culoare alba sau bruna. Leziunile tipice au forma si dimensiune de grapefruit, putând fi palpate la nivel abdominal chiar de catre paciente. Din punct de vedere histologic, se observa o proliferare monoclonala a celulelor musculare netede si a tesutului conjunctiv. Microscpic, celulele tumorale sunt asemanatoare celulelor normale (alungite, cu nucleu în forma de tigara), uniforme ca forma si dimensiune, cu rare mitoze. Exista 3 variante tumorale: bizare (atipice), celulare si mitotic active. Dependenta tumorii de valorile hormonale (estrogeni) este sugerata de:

> prezenta receptorilor pentru estrogeni si pentru progesteroni

> valorile crecsute ale estrogenilor duc la cresterea în dimensiuni a tumorii. În primul trimestru de sarcina, 15-30 dintre fibroame se maresc, pentru ca dupa nastere sa scada în dimensiuni. La unele gravide, fibroamele scad în dimensiuni.

> fibroamele uterine se micsoreaza dupa instalarea menopauzei. În cazul terapiilor hormonale post-menopauzale, unele tumori îsi reiau cresterea

CLASIFICARE

Majoritatea fibroamelor uterine se dezvolta în peretele uterin. În functie de localizarea lor, fibroamele au fost clasificate astfel:

> submucoase (imediat sub mucoasa uterina)

> intramurale (în pretele uterin) - cel mai frecvent tip

> subseroase (pe partea exterioara a peretelui uterin) - pot ajunge la dimensiuni mari

> cervical (în peretel cervixului uterin)

Unele fibroame prezinta si un peduncul care se dezvolta în afara sau înauntrul cavitatii uterine. Acestea sunt denumite fibroame pedunculate. În cazuri rare, leiomioamele se pot dezvolta si la nivelul ligamentelor uterine. Pot aparea si la nivelul tractului gastrointestinal, tesutului cutanat si subcutanat, ca urmare a cresterea celulelor musculare netede ale vaselor sangvine mici de la aceste nivele.

SEMNE SI SIMPTOME

Un procent mare dintre femeile cu fibrom uterin sunt asimptomatice. Simptomele bolii depind de dimensiunea si localizarea tumorii (efectul de masa). Acestea includ:

> menstruatii abundente si dureroase

> metroragii (sângerari între menstre)

> disconfort în etajul abdominal inferior

> mictiuni frecvente

> retentie urinara

> disurie (durere la mictiune)

> incontineta urinara

> dureri în timpul contactului sexual

> defecatii dureroase

> constipatie

> dureri de spate

> tulburari ale reproducerii (infertilitate, avorturi spontane, nasteri premature)

> policitemie secundara, care necesita de cele mai multe ori histerectomie

Majoritatea femeilor diagnosticate cu fibrom uterin nu au probleme în ceea ce priveste fertilitatea, ele putând sa ramâna însarcinate. Unele dintre femeile afectate nu pot sa ramâna însarcinate pe cale naturala, dar avansurile facute în ceea ce priveste tratamentele infertilitatii reprezinta o noua sansa pentru acestea.

FIBROMUL UTERIN si CANCERUL

Fibroamele uterine sunt tumori întotdeauna benigne. Foarte rar (1: 1000) ele pot maligniza, transformându-se în leiomiosarcoame. Cu toate acestea, specialistii sunt de parere ca aceste tipuri de cancere nu apar prin transformarea leiomioamelor deja existente. Diagnosticul de fibrom uterin nu creste riscul de a dezvolta leiomiosarcom sau alte forme de cancer uterin. Semnele de malignizare ale unui fibrom uterin sunt reprezentate de cresterea rapida sau cresterea în dimensiuni dupa instalarea menopauzei.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul fibromoamelor uterine este de cele mai multe ori întâmplator, dupa examinarea pelvina sau ecografii prenatale. În cazul ultrasonografiei, fibromul apare ca o masa focala cu aspect heterogen. Ecografia transvaginala ofera mai multe detalii asupra aspectului tumorii, deoarece este mai apropiata de uter. Ecografia transabdominala vizualizeaza o zona anatomica mai întinsa.

Pentru stabilirea dimensiunilor si localizarii acestor tipuri de leziuni se poate folosi si RMN, în special în cazul tratamentelor nechirurgicale, cum este embolizarea. Biopsia este rar folosita, pentru ca nu e necesara pentru stabilirea diagnosticului. Pentru obtinerea de informatii multiple despre leziuni se poate efectua o laparoscopie. Fibroamele uterine pot coexisza cu endometrioza, care este ea însasi o cauza de infertilitate. Folosirea CT este utila în evidentierea calcificarilor de la nivelul tumorii.

Alte teste imagistice recomandate pentru diagnosticarea leiomioamelor uterine, în cazul în care ecografia traditionala nu ofera suficiente informatii, sunt:

> histerosonografia - necesita utilizarea de solutie salina sterila pentru expansionarea cavitatii uterine, care favorizeaza obtinerea de informatii despre interiorul acesteia. Aceste test poate fi util în cazul pacientelor cu menstruatii abundente, la care rezultatele ecografiei traditionale par normale

> histerosalpingografia - aceasta tehnica presupune folosirea unei substante de contrast si e recomandata în cazul infertilitatii. În plus fata de evidentierea tumorilor uterine, acest test este util pentru obtinerea de informatii despre permebilitatea trompelor uterine

> histeroscopia - presupune introducerea histeroscopului în cavitatea uterina, dupa injectarea de solutie salina pentru expansionare

În plus fata de efectuarea de teste imagistice, se pot efectua hemoleucograma si nivelele hormonilor ovarieni.

Diagnosticul diferential se face cu: tumorile maligne ovariene, cancerul uterin, adenomioza uterina, endometriomul ovarian, mola hidatiforma etc.

TRATAMENT

Odata depsitata cauza fibromului, recomandarea unui tratament cât mai eficient devine mai facila. În general, leiomioamele nu sunt simptomatice, necesitând rareori tratament. Tratamentele medicale sau chirurgicale se aplica în scopul scaderii dimensiunilor tumorii sau rezectiei complete a acesteia, când sunt simptomatice. Fibroamele uterine necesita tratament în cazul aparitie durerilor pelvine intense sau a sângerarilor menstruale profuze. Interventiile posibile de tratament includ histerectomia, medicamentele hormonale, miomectomia sau embolizarea arterei uterine.

Tratamentul medical. Prima linie de tratament este reprezentata de pilulele contraceptive orale, combinate sau doar cu progestative, administrate în scopul ameliorarii simptomatologiei. Daca tratamentul cu contraceptive orale nu da rezultate, se va trece la administrarea de medicamente care scad nivelele estrogenilor si induc o stare asemanatoare menopauzei. Dintre aceste medicamente, pot fi amintiti analogii de GnRH (gonadropin releasing hormone), administrati pe perioade scurte de timp. Analogii de GnRH (nafarelin acetat - Synarel, leuprorelin - Eligard, Lucrin Depot, Lupron) inhiba sinteza de estrogeni si progesteron, cu întreruperea menstruatiei, reducerea dimensiunilor tumorii si ameliorarea anemiei. Substantele medicamentoase antihormonale, cum este mifepristona, pot încetini sau stopa cresterea fibroamelor uterine. Tot în scopul ameliorarii simptomelor, este indicata si terapia cu androgeni, cum este danazolul, un medicament similar testosteronului. Terapia androgenica este asociata cu efecte adverse neplacute: crestere ponderala, disforie, acnee, cefalee, hirsutism, îngrosarea vocii. Terapia medicamentoasa este aplicata frecvent înaintea interventiilor chirurgicale de rezectie tumorala. Ameliorarea simptomelor este temporara, doar pe durata tratamentului.

În cazul în care fibromul nu se dezvolta în interiorul cavitatii uterine, pentru ameliorarea durerile pelvine si a menoragiei, se poate implanta un SIU (sistem intrauterin). Acesta eliberezeaza lent cantitati mici de progestine (progestative sintetice) pe perioade mari de timp. El nu este indicat în scopul reducerii dimensiunilor sau îndepartari fibroidului, fiind util doar pentru ameliorarea simptomatologiei.

O interventie non-invaziva folosita pentru ablatia tesutului fibromatos este reprezentata de HIFU (High intensity focused ultrasound), care combina undele ultrasonografice cu intensitate înalta cu rezonanta magnetica nucleara, care ghideaza si monitorizeaza tratamentul.

Tratamentul chirurgical. Este forma de tratament radical, cu viza curativa, indicat în cazul sângerarilor, durerilor intense sau suspiciunii de malignizare. Rezectia chirurgicala a fibroidului uterin se poate face în 2 moduri: prin histerectomie, când este îndeparat uterul sau prin miomectomie, când este îndepartata doar tumora, cu prezervarea uterului. Prin miomectomie se pot îndeparta chiar si tumorile multiple. Cu toate ca miomectomia nu previne recaderile, este frecvent recomandata, fiind considerata varianta de electie în cazul femeilor de vârsta fertila. Exista 3 tipuri de miomectomie:

> miomectomie histeroscopica, când fibromul este rezecat cu ajutorul rezectoscopului, un instrument endoscopic care foloseste energie electrica cu frecventa înalta, pentru rezectia tumorii. Acest tip de miomectomie este indicata în cazul fibroidelor submucoase.

> miomectomie laparoscopica - necesita efectuarea unei incizii mici la nivel abdominal, prin care se introduce laparoscopul. Studiile clinice au demonstrat ca miomectomia laparoscopica prezinta o rata de morbiditate mica si o recuperare de scurta durata. Aceasta forma de miomectomie nu este indicata în cazul fibroamelor de mari dimensiuni.

> miomectomie laparotomica (miomectomia deschisa) este cea mi invaziva procedura chirurgicala de îndepartare a tumorii. Perioada de recuperare dupa procedura de laparotomie poate dura 5-6 saptamâni.

Mioliza este o procedura laparoscopica, pe baza de curent electric sau laser, care distruge leiomiomul si vasele sangvine care îl deservesc. Criomioliza este o procedura similara, care foloseste azot lichid în acelasi scop. Pâna în prezent nu au putut fi determinate siguranta, eficacitatea si riscul recurentei dupa aplicarea acestor proceduri.

Embolizarea arterei uterine presupune întreruperea fluxului sangvin ce deserveste uterul si fibroidul, cu scaderea în dimensiuni a tumorii. Procedura consta în introducerea unui mic cateter în artera femurala, sub anestezie locala. Sub ghidaj imagistic, radiologul va patrunde cu cateterul în arterele uterine si va injecta o cantitate mica de substanta ce are rolul de a întrerupe fluxul sangvin. Este important de stiut ca aceasta procedura poate evolua cu serioase efecte adverse: deces, infectii, pierderea functiei ovariene, durere, secretii vaginale urât mirositoare, necesitatea efectuarii histerectomiei.

Ablatia endometriala. Se efectueaza prin insertia intrauterina a unui instrument care distruge mucoasa uterina, pe baza temperaturii înalte, microundelor sau curentului electric. Consecinta acestei interventii consta în scaderea fluxului menstrual sau în inducerea menopauzei. Eficienta acesteia este dovedita doar în cazul fibroamelor uterine submucoase.

Histerectomia. Reprezinta ultima varianta de tratament si este indicata în cazul tumorilor voluminoase, sângerarilor abundente, la femeile apropiate de vârsta menopauzei sau care nu-si mai doresc copii. Este considerata cea mai sigura forma de tratament a firboizilor. Timpul de recuperare dupa interventia de histerectomie este cuprins între 1 si 2 luni. Prezervarea ovarelor la femeile de vârsta fertila mentine sanatatea osoasa si sexuala. În prezent, histerectomia laparoscopica se poate face pe 2 cai: abdominala si vaginala. Cea de-a doua forma este mai putin invaziva, dar nu este indicata în cazul tumorilor de dimensiuni mari.

PROGNOSTIC

Tranformarea maligna a leiomoimului uterin este rara, fiind mai mica de 1%. Inferitlitatea poate aparea în cazul îngustarii portiunii istmice a trompelor uterine sau ca rezultat al afectarii implantarii zigotului, mai ales în cazul fibroidului submucos. Complicatiile din perioada sarcinii includ: avortul spontan, sindromul de insuficienta de crestere intrauterina, travaliu prematur, diskinezie uterina în timpul travaliului, obstructia canalului de nastere, hemoragie postapartum, hidronefroza.