ENDOMETRIOZA
- PRELIMINARII
Endometrioza (endo - înauntru, metra - uter) este o afectiune predominent feminina, caracterizata prin prezenta tesutului endometrial în afara cavitatii uterine, care induce o reactie inflamatorie cronica. Tesutul endometrial poate aparea în zona pelvina (ovare, trompe uterine, vagin, cervix, ligamente uterosacrate, sept rectovaginal), dar si în zone aflate la distanta de localizarea normala (cicatrici post-laparotomie, pleura, plamân, diafragm, rinichi, splina, vezica urinara, intestin, mucoasa nazala, canal spinal, stomac, sân). Boala este frecvent asociata cu dureri pelvine si infertilitate, dar poate fi si asimptomatica. Simptomele se exacerbeaza în zilele menstruatiei.
Cavitatea uterina este tapetata de celule endometriale, care sunt sub influenta hormonilor feminini. Pe durata ciclului menstrual, tesutul endometrial ectopic se comporta similar endometrului uterin, de aceea pot aparea hemoragii interne, ruptura tesuturilor datorita sângerarii, inflamatie, cu aparitia tesutului fibrotic de regenerare, dureri, infertilitate si tulburari de tranzit. Pe parcursul timpului boala progreseaza, simptomele se agraveaza, iar recaderile dupa tratament nu sunt putine.
- EPIDEMIOLOGIE
Endometrioza poate afecta orice femeie, din premenarha pâna la postmenopauza, indiferent de rasa sau etnie, de nuliparitate, primiparitate sau multiparitate. Endometrioza este observata la un procent de 5-10% femei la vârsta reproductiva, fiind descoperita frecvent la femeile infertile si la femeile cu dureri pelvine cronice. Desi este o afectiune dependenta de estrogeni, poate persista si la menopauza si post-histerectomie. Endometrioza descoperita post-menopauza a fost descrisa ca o forma agresiva, caracterizata de rezistenta totala la progesteron si la nivelele mari de aromataza. În foarte putine cazuri, simptomele endometriozei pot aparea la fete înainte de menarha. Grupa de vârsta cea mai frecvent afectata de catre endometrioza pelvina este 25-30 ani, iar pentru manifestarile extrapelvine de 35-40 ani. Femeile cu vârsta mai mica de 20 de ani, diagnosticate cu endometrioza, prezinta frecvent anomalii ale sistemului reproducator. Endometrioamele si simptomele asociate acestora regreseaza semnificativ dupa instalarea menopauzei.
Endometrioza a fost descrisa si la pacientii care au primit cantitati mari de estrogen (TACE - transcatheter arterial chemoembolization), în tratamentul cancerului prostatic.
- ETIOLOGIE
Etiologia precisa a a endometriozei nu este cunoscuta în prezent. Exista mai multe teorii care încearca sa demonseze cauzele aparitiei endometriozei. Aceste teorii nu se exclud una pe cealalta.
1. Migrarea hematogena sau limfatica - O teorie sustine ideea potrivit careia tesutul endometrial este distribuit în diferite localizari ale organismului, pe cale hematogena sau limfatica.
2. Menstruatia retrograda - o alta teorie presupune ca în perioada menstruatiei, o parte a menstrei reflueaza prin trompele uterine în abdomen, cu implantarea si cresterea tesutului endometrial. Deoarece majoritatea femeilor are menstruatie retrograda, în mod normal sistemul imun reuseste sa previna implantarea si cresterea celulelor endometriale în cavitatea peritoneala. Factorii care favorizeaza însamântarea celulelor endometriale si declansarea endometriozei la unele femei sunt: ereditatea, toxinele, imunodepresia.
3. Factori genetici - Endometrioza este explicata si ca o manifestare a unei tulburari genetice, aparute în perioada embriogenezei, când celulele endometriale se dezvolta în afara uterului. Factorii ereditari joaca si ei un rol: fetele sau surorile pacientelor cu endometrioza au un risc mare (de 10 ori mai mare fata de restul populatiei ) a face la rândul lor boala.
4. Estrogenii - pe modelele experimentale, s-au folosit estrogeni pentru inducerea si mentinerea endometriozei. Scopul terapiei consta în reducerea nivelelor estrogenilor, pentru controlul bolii.
5. Mulleranioza - teoria sustine ca celule cu potential de a deveni endometriale sunt localizate în ductul Muller pe parcursul dezvoltarii embrionare si organogenezei. Aceste ducte se transforma în organele reproducatoare feminine. Celulele endometriale primitive se desprind si migreaza în diferite parti ale organismului. Aceasta teorie este sustinuta prin autopsiile fetale.
6. Metaplazia celomica - aceasta teorie este bazata pe faptul ca epiteliul celomic este stramosul comun al celulelor epiteliale si peritoneale si presupune ca metaplazia (transformarea) tardiva dintr-o celula în cealalta este posibila.
7. Transplantarea (Însamântarea) - Este acceptat ca la unele paciente, endometrioza se poate raspândi direct. Aceasta forma a fost descoperita la nivelul cicatricilor post-laparotomie din tratamentul chirurgical al endometriozei. Însamântarea iatrogena a tesutului endometrial în timpul procedurilor ginecologice, epiziotomiei sau operatiilor de cezariana a fost incriminata în etiologia bolii.
8. Teoria imuna - Exista posibilitatea ca sistemul imun sa nu poata face fata refluarii lichidului menstrual. În acest context, s-au efectuat studii de cercetare a relatiei dintre endometrioza si bolile autoimune, reactiile alergice si impactul toxinelor, dar nu a putut fi stabilita cu certitudine existenta acesteia.
9. Factorii de mediu - Se suspicioneaza posibilitatea ca unele materiale plastice, hormoni si pesticide (dioxina, în special) continute de catre alimente sa poata produce dezechilibre hormonale, fiind un trigger pentru declansarea endometriozei.
10. Defecte congenitale - Imperforatia de himen, daca nu e reparata pe cale chirurgicala înaintea menarhei poate favoriza menstruatia retrograda.
Dintre factorii de risc implicati în aparitia endometriozei pot fi amintiti: istoric familial de endometrioza (în special la rudele de gradul I), vârsta precoce a menarhei, cicluri menstruale scurte (< 27 zile), menoragii, proportionalitate inversa cu nasterile avute, defecte uterine sau ale trompelor uterine, hipoxia si deficitul de fier.
Cauzele durerii asociate endometriozei
Deoarece multe femei cu endometrioza resimt dureri în timpul sau în apropierea menstruatiei, care se localizeaza în pelvis la fiecare menstra, unii cercetatori au propus reducerea menstruatiilor la persoanele cu endometrioza. Tesutul endometrial reactioneaza la stimularea hormonala si poate sângera în perioada menstruala. Sângle se acumuleaza la nivel local, producând inflamatie, cu activarea citokinelor. Acest proces de activare produce durere. Femeile cu endometrioza au menstruatii foarte dureroase si crampe severe. În unele cazuri, sângerarile pot fi profuze si se pot prelungi pe durata a saptamâni, aceste persoane necesitând suplimente de fier si chiar transfuzii sangvine. Cu toate ca durerile menstruale sunt insuportabile, menstruatia nu este singura perioada din luna când persoanele cu endometrioza sufera. Tesutul fibrotic postinflamator poate sa produca aderente si dislocari de organe. Trompele uterine, uterul, ovarele, intestinul si vezica urinara pot fi sever afectate.
- FIZIOPATOLOGIE. LOCALIZĂRI
Patogeneza si cauzele exacte ale endometriozei nu au fost cunoscute pâna în prezent. Exista mai multe teorii care încearca sa sxplice fenomenele bolii, dar acestea nu au fost pe deplin dovedite. Teoriile mai vechi sustin ca endometrioza este rezultatul transportului celulelor endometriale viabile prin menstruatia retrograda. Celule sunt transportate prin trompele uterine si depozitate la nivelul organelor pelvine, unde sunt implantate si pot creste. La nivelul endometrului, exista o populatie de celule care îsi pastreaza proprietatile de celule stem. Este posibil ca tocmai aceste proprietati sa le permita celulelor sa supravietuiasca în locatii ectopice.
Menstruatia retrograda este un proces fiziologic normal. Diagnosticul laparoscopic efectuat în perioada premenstruala a evidentiat faptul ca un procent de 90% dintre femeile cu trompe uterine permeabile prezinta lichid peritoneal hemoragic. Deoarece nu toate aceste femei sunt afectate de endometrioza, se pare ca disfunctiile hormonale si imunologice sunt implicate în cresterea predispozitiei la dezvoltarea bolii. Cercetarile recente au sugerat implicarea sistemului imun în patogeneza endometriozei. La femeiele cu endometrioza s-a observat o crestere a raspunsului imun umoral si a activiarii macrofagelor, cu scaderea imunitatii celulare si a responsivitatii limfocitelor T si celulelor NK.
Diseminarea print trompele uterine este cea mai comuna cale, desi au fost observate si alte cai de migrare a celulelor endometriale. Acestea includ sistemul sanguin si limfatic, ce pot explica descoperirea tesutului endometrial cu localizari diferite în organism.
Mezoteliul peritoneal îsi mentine proprietatile embrionare de a se tranforma în tesut reproducator. Aceasta transformare (metaplazie) poate aparea spontan sau poate fi facilitata de expunerea cronica la iritatii prin menstruatia retrograda.
Endometrioza activa stimuleaza sinteza de mediatori inflamatori, care produc durere si inflamatie, cu fibroza. Leziunile tipice ale endometriozei includ modificari histopatologice similare endometrului normal: stroma, epiteliu endometrial si glande care raspund la stimulii hormonali. Leziunile vechi pot fi lipsite de glande, dar se pot observa depozite reziduale de hemosiderina. Cu ochiul liber, leziunile apar de culoare albastru-închis, rosu, galben, maroniu sau pot fi nepigmentate si au dimensiuni diferite. Unele leziuni nu sunt vizibile cu ochiul liber, dar la biopsie de tesut peritoneal aparent normal poate fi pus diagnosticul de endometrioza. Leziunile initiale apar de obicei pe suprafata organelor pelvine si intraabdominale. Zonele afectate sunt denumite implante, leziuni sau noduli. Leziunile de mari dimensiuni de la nivel ovarian sunt denumite endometrioame sau chisturi ciocolatii, deoarece contin un lichid de culoare maronie (rezultat prin hemoliza). Inflamatia cronica evolueaza cu formarea de aderente între organele peritoneale. Cele mai rare leziuni sunt descoperite la nivelul diafragmului. Endometrioza diafragmatica este rara, afectând mai ales hemidiafragmul drept si producând dureri periodice ce preced si se suprapun menstruatiei. În mod exceptional, endometrioza poate fi descoperita la nivelul SNC si plamânilor. Însamântarile pleurale sunt asociate cu pneumotoraxuri recurente în perioada menstrei, fiind denumite pneumotoraxuri catameniale. Endometrioza poate fi localizata si la nivelul leziunilor cutanate - endometrioza cutanata.
- SEMNE si SIMPTOME
O treime dintre femeile afectate de aceasta boala sunt asimptomatice. Simptomele scad în intensitate sau dispar în timpul sarcinii sau dupa instalarea menopauzei. Recaderile pot aparea postapartum sau în cazul terapiei de substitutie hormonala administrata postmenopauza. În 15% cazuri de durere pelvina, endometrioza este considerata cauza. Ea trebuie suspectata la femeile cu dureri pelvine cronice care nu raspund la administrarea terapiei standard cu AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) sau cu anticonceptionale hormonale orale. Simptomele întâlnite în edmoetrioza sunt urmatoarele:
> dismenoree (durere ce precede sau e concomitenta menstruatiei) - proportionala inflamatiei peritoneale si aderentelor formate. Simptomul major al endometriozei este durerea pelvina recurenta severa. Duerea este sub froma de crampe localizata în ambele fose iliace, cu iradiere în spate si în zona rectala si chiar în coapse.
> oboseala, tulburari de somn
> disurie (mictiune dureroasa)
> dischezie (durere la defecatie), balonare si tulburari de tranzit în timpul mestruatiei (diaree, constipatie) ce pot mima un sindrom de intestin iritabil
> greata, voma
> menoragii (menstruatii abundente)
> dispareunie (durere în timpul actului sexual)
> dureri de spate
> obstructie ureterala si hidronefroza, rezultate din localizarile la nivelul ureterului
> manifestari extrabdominale: hemoptizii ciclice si pneumotorax catamenial
Examinarea trebuie sa includa evaluarea unei posbile infectii (cervicita), sângerari vaginale anormale sau BTS (boli cu transmitere sexuala). La examenul fizic, se pot observa:
> sensibilitate la palparea abdomenului
> prezenta unor mase nodulare la nivelul ligamentelor uterosacrate sau a portiunii posterioare a uterului
> în afectarea ovariana, se observa sensibilitate sau mase tumorale la nivelul anexelor
> obliterarea fundului de sac în asociere cu retroversia uterina fixa implica prezenta unei boli extinse
> ruptura endometrioamelor ovariene se poate prezenta ca abdomen acut
> implicarea extinsa a rectului sau a altor segmente ale tractului gastrointestinal pot evolua cu aderente si oculzii
Multe femei diagnosticate cu endometrioza pot suferi de alergii, candidoze frecvente sau hipersensibilitate la substante chimice.
Un procent foarte mare dintre femeile infertile sunt diagnosticate cu endometrioza. Deoarece endometrioza evolueaza cu aderente si distorsiuni anatomice, relatia de cauzalitate este usor de înteles. Cu toate acestea, legatura dintre infertiliate si endometrioza ramâne o enigma în cazul în care extinderea leziunilor e limitata. Se suspecteaza ca aceste leziuni de endometrioza elibereaza factori ce dauneaza gametilor sau embrionilor sau ca exista o alta afectiune care induce sterilitate. O alta explicatie a infertilitatii este blocarea trompelor uterine de catre tesutul de fibroza postinflamator sau afectarea procesului de ovulatie de catre endometrioame.
- COMPLICATII
> aderente, cu ocluzie intestinala sau obstructie ureterala
> chisturi pelvine
> chisturi ciocolatii
> ruptura chisturilor
> peritonita secundara perforatiei intestinale
Legătura endometriozei cu cancerul
Se pare ca endometrioza nu are nicio legatura cu cancerul de endometru, dar a fost demonstrata o relatie dintre aceasta afectiune si alte tipuri de cancere, cum sunt: cancerul ovarian epitelial, limfoamele non-Hodgkin, cancerul cerebral. Riscul aparitiei cancerului ovarian este crescut la femeile cu endometrioza si sterilitate primara (nulipare), dar folosirea pilulelor contraceptive orale scad acest risc. În cazuri frecvente, endometrioza coexista cu leiomiomul sau adenomioza, considerate a fi de etiologie autoimuna.
- DIAGNOSTIC
Istoricul bolii si examenul fizic poate induce suspiciunea de endometrioza. Endometrioza poate fi diagnosticata prin ultrasonografie transvaginala sau endorectala. Histerosalpingografia poate evidentia obstructia trompelor uterine si aderentele periadnexiale.
Folosirea testelor imagistice poate duce la identificarea zonelor întinse afectate, cum sunt nodulii sau chistele endometriotice. Cele mai uzuale teste folosite sunt ultrasonografia (ecografia) si RMN (rezonanta magnetica nucleara). RMN are o sensibilitate superioara ecografiei în detectarea maselor pelvice. Prin CT (computer tomograf) se pot diagnstica complicatiile endometriozei, cum sunt obstructia intestinala si hidronefroza. Rezultatele normale ale acestor teste nu infirma diagnosticul de endometrioza, deoarece endometrioza difuza nu poate fi identificata prin teste imagistice.
Hemoleucograma ajuta la diferentierea infectiilor pelvine de endometrioza si la stabilirea cantitatii de sânge pierdute. În cazul diagnosticului diferetial cu BTS, se poate efectua urocultura si frotiul cervical colorat Gram. Determinarea HCG (beta human chorionic gonadtropin) exclude complicatiile unei sarcini. Tot în ajutorul stabilirii diagnosticului se folosesc determinarile urinare sau sangvine ale unor markeri - nivele crescute de estrogeni sau nivele scazute de progesteron. Valorile antigenului CA 125 sunt crescute în endometrioza, dar testul nu este foarte specific. Alte teste de diagnostic constau în detectarea autoanticorpilor împotriva antigenului Thomsen-Friedenreich (Gal beta 1-3 GalNAc)si a markerului CCR1.
Diagnosticul este incert pâna la efectuarea laparoscopiei, o procedura chirurgicala minora efectuata sub anestezie. Laparoscopia ajuta la stabilirea localizarii, marimii si extinderii leziunilor. Diagnosticul se bazeaza pe caracteristicile leziunilor observate coroborate cu biopsia. Laparoscopia este utila în stabilirea celui mai bun tratament, putând fi folosita si în scop terapeutic pentru îndepartarea leziunilor.
Diagnosticul diferential se face cu: apendicita acuta, diverticuloza, chisturile ovariene, torsiunea de ovar, boala inflamatorie pelvina, sarcina ectopica, infectiile de tract urinar, adenomioza, cancerul ovarian sau colonic.
- STADIALIZARE
Endometrioza poate fi încadrata în unul dintre cele 4 stadii (I-IV). Procesul de stadializare este realizat pe baza unui sistem complex care coreleaza leziunile si aderentele de la nivelul organelor pelvine, fara însa a lua în calcul durerile pelvine sau infertilitatea. O pacienta cu stadiu I de boala poate avea leziuni minore si dureri severe, în timp ce una cu stadiul IV poate avea leziuni întinse, asimptomatice. Stadiile sunt caracterizate în felul urmator:
> Stadiul I (Minima) - leziuni superficiale si câteva aderente de grosime mica
> Stadiul II (Usoara) - în plus fata de stadiul I, câteva leziuni profunde localizate la nivelul fundului de sac Douglas
> Stadiul III (Moderata) - în plus fata de stadiul II, prezenta câtorva endometrioame mici la nivel ovarian si mai multe aderente
> Stadiul IV (Severa) - în plus fata de stadiul II, prezenta mai multor endometrioame si aderente întinse
- TRATAMENT
Dupa stadializarea bolii, medicul specialist va trebui sa stabileasca planul de tratament, care poate fi medicamentos sau chirurgical, sau asociat.
Deoarece nu exista tratament curativ pentru endometrioza, la majoritatea pacientelor, menopauza (instalata normal sau chirurgical) este cea care stopeaza evolutia bolii. La pacientele de vârsta fertila, scopul tratamentului este de a înlatura durerile pelvine, a stopa progresia bolii si a preveni sau înlatura sterilitatea. La aceasta grupa de vârsta, tratamentul chirurgical (daca e necesar) va fi conservator, cu prezervarea ovarelor si îndepartarea exclusiv a tesutului ectopic. În cazul femeilor care nu doresc sa-si mentina potentialul de reproducere, o varianta de tratament este histerectomia si/sau anexectomia bilaterala. Cu toate acestea, tratamentul radical nu confera o garantie a îndepartarii definitive a simptomelor si a bolii. La pacientele la care se practica laparoscopie pentru diagnostic, se poate efectua si ablatia leziunilor, dupa care se urmeaza tratamentul medicamentos individualizat.
Monitorizarea recurentei endometrioamelor pe parcursul tratamentului se face prin sonografie.
La femeile cu endometrioza care nu doresc sa ramâna însarcinate, tratamentul medicamentos cuprinde:
> AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), care reduc nu numai durerile, dar si fluxul menstrual. De obicei sunt folosite în asocieri medicamentoase.
> Progesteron sau progestine (substante asemanatoare progesteronului, sintetizate chimic) - au rolul de a contracara efectele estrogenilor si inhiba cresterea celulelor endometriale.
> Evitarea produselor care contin xenoestrogeni, deoarece au efecte similare estrogenilor umani
> Tratamentul contraceptiv hormonal - contraceptivele orale reduc durerile menstruale asociate endometriozei, deoarece actioneaza prin reducerea fluxului menstrual. Contraceptia hormonala continua consta în administrarea orala de pilule contraceptive, fara folosirea de pilule placebo, inele vaginale sau plasturi contraceptivi. Rolul ei consta în stoparea episoadelor menstruale lunare.
> Steroizi de supresie cu activitate androgena (danazol sau gestrinona) - inhiba cresterea endometrului, dar folosirea lor este limitata datorita asocierii cu efecte adverse (hirsutism, modificari de voce)
> Agonisti de GnRH (gonadotropin releasing hormone) - actioneaza prin cresterea nivelelor de GnRH. Stimularea continua a receptorilor pt GnRH va produce un efect de downregulation, cu hipoestrogenism secundar si scaderea niveleor de FSH si LH. Desi s-au dovedit foarte eficienti, ei induc unele simptome menopauzale neplacute si chiar osteoporoza. Pentru contracararea efectelor, se poate adauga terapie estrogenica. Agonistii de receptori ai GnRH (cum este Leuprorelin) pot fi administrati doar pe o perioada de 6 luni. Leuprorelin (sau acetatul de leuprolid) se administreaza în 2 doze/luna, timp de 3 luni sau o data pe luna pe o peroada de 6 luni.
> Inhibitorii de aromataza - blocheaza formarea estrogenilor
Procedurile chirurgicale folosite în terapia endometriozei sutn clasificate astfel:
> interventii chirurgicale conservatoare, când organele reproducatoare sunt prezervate. Procedurile conservatoare constau în îndepartarea, excizia sau ablatia leziunilor de endometrioza, aderentelor, rezectia endometrioamelor, cu restaurarea anatomiei pelvine normale.
> interventii chirurgicale semi-conservatoare, când este permisa continuarea functiei ovariene. Sunt asociate cu un grad mare de recurenta.
> interventii radicale, când se efectueaza histerectomie si anexectomie (salpingo-ooforectomie bilaterala). Chirurgia radicala este rezervata femeilor cu dureri pelvine cronice severe, a caror boala e rezistenta la tratament. Este important de retinut ca durerile nu dispar la toate persoanele care au suferit interventii radicale.
La pacientele cu dureri foarte severe, se poate practica o nevrectomie presacrata. Aceasta are o mai mare eficenta în cazul în care durerile sunt localizate pe linia mediana, spre deosebire de cazurile în care durerile sunt localizate în fosele iliace. În plus, riscul instalarii constipatiei cronice este mare dupa efectuarea nevrectomiei presacrate, datorita posibilei afectari a nervilor parasimpatici din vecinatate.
Terapia chirugicala este eficienta în controlul durerii, creste eficacitatea tratamentelor medicamentoase pentru infertilitate, iar în asociere cu biopsia poate stabili diagnosticul corect.
Tratamentul infertilitătii
Eficacitatea terapiei chirurgicale este foarte mare în înlaturarea sterilitatii. Administrarea de medicamente care stimuleaza ovulatia (gonadotropine, clomifen), în combinatie cu inseminarea intrauterina creste rata fertilitatii. Fertilizarea in vitro (FIV) îmbunatateste fertilitatea la pacientele cu endometrioza. Decizia aplicarii acestei proceduri în cazul sterilitatii asociate endometriozei, trebuie sa ia în calcul vârsta, severitatea bolii, prezenta altor factori favorizanti ai sterilitatii si rezultatele tratamentelor precedente.
Medicina alternativa propune folosirea de medicamente care cresc nivelele serotoninei (nivele mici de serotonina reduc pragul durerii), alimente cu continut mare în acizi grasi omega 3 (în special EPA - acid eicosapentaenoic) si a fizioterapiei pentru controlul durerii asociate endometriozei.
- PROGNOSTIC
Endometrioza este considerata o afectiune pentru care nu exista tratament curativ. Tratamentele recomandate în endometrioza nu dau rezultate la toate persoanele afectate. Unele paciente prezinta recurente dupa terapia chirurgicala sau dupa menopauza indusa medicamentos. Mecanismul care produce boala poate sa nu fie înlaturat prin tratament chirurgical sau medicamentos, acesta fiind cauza recurentelor bolii. Monitorizarea pacientelor se face prin examinari clinice periodice si prin sonografie. De asemenea, nivelele antigenului CA 125 pot fi folosite pentru urmarirea evolutiei pacientelor dupa tratament. În majoritatea cazurilor, tratamentele vor reduce durerile pelvine si vor înlatura sterilitatea.
statistici
căutare personalizată
