statistici
căutare personalizată
AMENOREEA
- PRELIMINARII
Amenoreea reprezinta absenta menstruatiilor, la o femeie de vârsta reproductiva (fertila). Amenoreea este considerata fiziologica în urmatoarele cazuri: prepubertar - înaintea menarhei (prima menstra), pe toata durata sarcinii, în lactatie si dupa instalarea menopauzei. Un procent dintre adolescente prezinta intervale de amenoree ce pot dura între 2 si 12 luni, în primii 2 ani de la aparitia menarhei. Amenoreea cu implicatii patologice poate fi suspectata la fetele de 14 ani, în absenta menstrei si a caracterelor sexuale secundare sau la fetele de 16 ani, indiferent daca prezinta sau nu caractere sexuale secundare si la femeile de vârsta fertila, care au avut menstre anterior instalarii amenoreei.
- CLASIFICARE
> Amenoreea primara. Termenul de primara este folosit pentru a defini lipsa instalarii menstrei la o femeie (nu a avut niciodata sângerari menstruale). Amenoreea primara apare în cazul absentei congenitale a uterului sau a insuficientei ovariene. De asemenea, întârzierea dezvoltarii pubertare evolueaza cu amenoree primara. Diagnosticul de amenoree primara nu se stabileste decât la persoanele de vârsta mai mare de 16 ani, care prezinta sau nu caractere sexuale secundare.
> Amenoreea secundara. Reprezinta absenta menstruatiilor pe durata a trei cicluri menstruale consecutive sau pe durata a 9 luni la femeile cu istoric de oligomenoree. Amenoreea secundara este cauzata de cele mai multe ori de dezechilibre hormonale de la nivel hipotalamic sau hipofizar dar si ca urmare a instalarii premature a menopauzei.
> Amenoreea anovulatorie (ovulatia si menstrele sunt absente). Este cea mai comuna si apare de obicei din cauze functionale, mai degraba decât structurale. Axul hipotalamo-hipofizar este intact, iar ovarele sunt functionale, dar secretia de gondadotropi e scazuta, cu deficit estrogenic moderat. Cauzele sunt hipotalamice, pituitare, ovariene, dar pot implica si alte disfunctii endocrine sau afectiuni genetice. Cauzele endocrine implica dezechilibrul feed-back-ului hormonal, cu alterari ale nivelelor de estrogeni, testosteronului liber si alti androgeni, datorita deficitului de SHBG (sex hormone-bindig globulin) (ciroza hepatica), sintezei extraglandulare excesive de estrogeni (obezitate), excesului de androgeni ovarieni sau adrenali, sindromului ovarelor polichistice.
> Amenoreea ovulatorie. Este mai putin frecventa si apare ca urmare a afectarii anatomiei genitale, la femeile cu functie hormonala normala. Exista numeroase afectiuni anatomice congenitale ce obstrueaza fluxul menstrual, cauzând amenoree. Hematocolposul (acumularea de sânge menstrual în vagin) si hematometrul (acumularea de sânge în cavitatea uterina) sunt incriminate în amenoreea ovulatorie. Deoarece functia ovariana este normala, organele genitale externe si caracterele sexuale secundare se dezvolta normal.
- FIZIOPATOLOGIE
Ciclul menstrual reprezinta etapele eliberarii anumitor hormoni în corpul unei femei, în scopul producerii ovulatiei. Menstruatia se produce în cazul în care ovocitul eliberat la ovulatie nu a fost fertilizat. Ciclul menstrual poate fi divizat în 3 faze fiziologice: faza foliculara, faza ovulatorie si faza luteala. Fiecare faza este caracterizata de eliberarea unui anumit hormon. Ciclul menstrual poate fi influentat de o serie de factori: modificari ale nivelelor hormonale, stress, anumite afectiuni. Menstruatia depinde de: existenta unui traiect integru (continuitatea orificiului vaginal, a vaginului si a cavitatii uterine), responsivitatea endometrului la stimularea hormonala, integritatea tractului hipotalamo-hipofizo-ovarian, capacitatea ovarului de a secreta estrogeni.
- CAUZE
Întârziere pubertara generalizata. Pubertatea întârziata este descrisa ca lipsa dezvoltarii sânilor la 13 ani, absenta parului pubian la 14 ani si absenta menarhei la 16 ani. Cea mai frecventa cauza de pubertate întârziata este cea constitutioanla. Celelalte cauze de pubertate întârziata sunt reprezentate de hipogonadismul hipergondotropic sau hipogonadotrop.
> întârziere pubertara constitutionala
> hipogonadism hipergonadotrop: sindrom Turner (cariotip 45, XO), disgenezie ovariana cu cariotip mozaicat, disgenezie gonadala pura (sindrom Perrault, sindrom Swyer), sindromul ovarului rezistent la gonadotropine (ovare rezistente la FSH), cauze dobândite (chimioterapie cu doze mari de agenti alchilanti, iradiere pelvina, ooforita autoimuna). Cel mai tipic exemplu de hipogonadism hipergondaotropic este reprezentat de sindromul Turner. Manifestarile clinice ale sindromului Turner includ: statura mica, pterygium colli, mameloane departate, hipoestrogenemie cu imaturitate sexuala. Disgenezia gonadala se caracterizeaza prin nivele crescute de FSH si LH si nivele scazute de estradiol (E2). Persoanele cu sindrom Perrault prezinta disgenezie gonadala, cariotip normal si surditate neurosenzoriala. Sindromul Swyer este ilustrat de un fenotip feminin imatur cu cariotip 46, XY, la care lipseste TDF (testis-determing factor) de la nivelul cromozomului Y.
> hipogonadism hipogonadotrop: stari cronice (inanitie, exercitii fizice intense, depresie, stres psihologic, consum de marijuana, boala Crohn, fibroza chistica, siclemie, talasemie majora, infectie cu HIV, boli renale, boli tiroidiene, diabet zaharat, anorexia nervosa), tumori cu crestere lenta ale SNC (adenom, craniofaringiom, meningiom, microadename pituitare), dezvoltare hipotalamica anormala (sindrom Kallmann, sindrom Prader-Willi, sindrom Laurence-Moon-Biedl), afectiuni dobândite (boli infiltrative - sarcoidoza, histiocitoza cu celule Langerhans, sifilis, tuberculoza, hemocromatoza; tulburari ischemice produse de traumatisme, anevrisme, obstructii ale apeductului Sylvius; distructii secundare expunerii la doze mari de radiatii). Hipogonadismul hipogonadotrop apare când nivelele de FSH si LH sunt scazute. Prolactinoamele de la nivelul adenohipofizei ce secreta prolactina sunt cele mai frecvente tumori pituitare ce cauzeaza hipogonadism hipogonadotrop. Sindromul Kallmann se manifesta prin anosmie, întârziere pubertara si raspuns normal la gonadotropine exogene.
Pubertate normala cu manifestari estrogenice si hiperandrogenism:
> deficit de 21-hidroxilaza cu debut tardiv (forma neclasica a hiperplaziei adrenale congenitale)
> imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
> boala Cushing
> ovar sau tumori adrenale secretante de androgeni
> hipertrofie ovariana stromala
Pubertate normala fara expresie estrogenica actuala, dar cu efecte estrogenice anterioare:
> hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta ovariana prematura, chimioterapie cu doze mari de agenti alchilanti, iradiere pelvina dupa pubertate, ooforita autoimuna)
> hipogonadism hipogonadotrop: stari cronice ce afecteaza pubertatea (inanitie, exercitii fizice intense, depresii, stres, consum de marijuana, boala Crohn, fibroza chistica, siclemie, talasemie majora, infectie HIV, boli renale, diabet zaharat, anorexia nervosa) tumori cu crestere lenta ale SNC (adenom, craniofaringiom, meningiom, microadename pituitare), afectiuni dobândite (boli infiltrative - sarcoidoza, histiocitoza cu celule Langerhans, sifilis, tuberculoza; tulburari ischemice produse de traumatisme, anevrisme, distructii secundare expunerii la doze mari de radiatii)
Frecvent, amenoreea cu pubertate normala poate asocia hirsutism. Cea mai frecventa cauza de hirsutism în acest caz o constituie sindromul ovarelor polichistice. O alta cauza de hirsutism este deficitul de 21-hidroxilaza cu debut tardiv, care e produsa de mutatii ale genei pentru 21-hidroxilaza cu nivele crecsute de 17-hidroxiprogesteron. Alte cauze de hiperandrogenism includ: boala Cushing, hipertrofia ovariana stromala, tumori producatoare de androgeni.
În afara prolactinoamelor, hiperprolactinemia poate aparea în alaptare dar si consecutiv tratamentelor tulburarilor psihoafective (haloperidol, fenotiazine, amitriptilina, benzodiazepine), consumului de cocaina si marijuana si tratamentelor cu metoclopramid.
Amenoreea poate aparea si în contextul unor afectiuni tiroidiene (hieprtiroidie sau hipotiroidie). Sindromul Sheehan (pahipopituitarism consecutiv necrozei pituitare post-partum) se manifesta cu amenoree secundara.
Sindromul de rezistenta la androgeni (testiculul feminizant) este prezent la 10% dintre pacientii cu amenoree. Rezistenta la testosteron este cauzata de un defect al receptorului pentru androgeni. Fenotipul este feminin, dar patternul hormonal circulant este masculin. Sindromul de rezistenta la testosteron este o afectiune cu transmitere X-linkata, în care testiculele sunt necoborâte în scrot, iar parul pubian este rar. Regresia testiculara spontana este o afectiune genetica rara care se manifesta cu fenotip feminin si absenta uterului. Anumite deficite enzimatice afecteaza producerea de androgeni si se manifesta cu pseudohermafroditism masculin. Toate afectiunile care prezinta fenotip feminin, dar cariotip XY necesita îndepartarea chirugicala a gonadelor (testicule), deoarece prezinta risc de transformare canceroasa.
Anomalii ale tractului genital:
> agenezie mulleriana (sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser este caracterizat de esecul fuzionarii celor doua ducte Muller, agenezie vaginala, anomalii renale)
> obstructii anatomice congenitale sau anatomice (imperforatie de himen, sept vaginal transvers, sindrom Asherman - adeziuni si sinechii intrauterine aparute dupa chiuretaje, ce afecteaza raspunsul endometrului la estradiol; alterari endometriale consecutive infectiilor sau interventiilor chirurgicale)
> sindromul rezistentei la androgeni sau testiculul feminizant (uter absent cu dezvoltare normala a sânilor)
Amenoreea indusa medicamentos. Medicamentele asociate cu amenoree sunt: contraceptivele hormonale (Micronor, Depo-Provera), derivatii de fenotiazine, rezerpina, ganglioplegicele.
- DIAGNOSTIC
Anamneza: cresterea si dezvoltarea în copilarie, vârsta aparitiei telarhei si menarhei, vârsta de aparitie a menarhei la mama si la surori (daca e cazul), durata si abundenta menstrelor, ziua si durata ultimei menstre, deficite alimentare, exercitii fizice intense, stres, modificari de libidou. Un istoric de boli cronice, traumatisme, interventii chirurgicale este de asemena important.
Semne si simptome:
> anorexie - casexie, bradicardie, hipotensiune, hipotermie, carotinemie, IMC mai mic decât 18
> tumora pituitara - modificari la examenul fundului de ochi, modificari ale câmpului vizual, semne de compresie nervoasa
> SOP - acnee, acanthosis nigricans, hirsutism, IMC mai amre decât 30
> disgenezie ovariana - pterygium coli, lipsa dezvoltarii sânilor, statura mica
> modificari ale sânilor: galactoree (la exprimare sânilor), lipsa dezvoltarii sânilor
> par pubian - prezent, asociat cu par facial în exces în hiperandrogenism; absent sau rar în sindromul testiculului feminizant
> clitoromegalie, virilizare, îngrosarea vocii, hirsutism - tumori ovariene sau adrenale secretante de androgeni
> modificari vaginale si uterine: agenezie vaginala (sindrom Rokitnaski), imperforatie de himen, lipsa uterului
> modificari cervicale: mucus clar, abundent în ziua 20 sugereaza anovulatie; mucoasa cervicala uscata sugereaza lipsa producerii de estradiol
> fata în luna plina, obezitate truncala, vergeturi abdominale, extremitati subtiri - sindrom Cushing
> organe genitale externe ambigue - virilizare, hermafroditism adevarat sau fals
Teste de laborator:
> test de sarcina
> dozarea TSH, prolactina, FSH, LH, testosteron, DHEAS (dehidroepiandrosteron sulfat), androstendion, 17-OH progesteron - pentru diagnosticul diferential dintre o afectiune ovariana si una hipofizara
> test de stimulare cu progesteron. Se administreaza 5-10 mg medroxiprogesteron PO/zi, timp de 5 zile sau 5-10 mg progesteron IM o data/zi timp de 5-10 zile. Daca apare sângerarea, se exclud deficitul de estrogeni, leziunile endometriale sau obstructiile la nivel uterin, cea mai frecventa cauza fiind anovulatia cronica. Daca nu apare sângerarea, se vor masura nivelele FSH si estradiolului, pentru a diferentia deficitul estrogenic primar de cel secundar. Daca valorile celor doi hormoni sunt normale, se va administra estrogen PO (contraceptiv oral). Daca nu apare sângerarea menstruala nici dupa administrare de estrogen, amenoreea este cel mai probabil cauzata de afectiuni endometriale (sindrom Asherman, tuberculoza endometriala) sau de obstructii anatomice congenitale ce împiedica fluxul menstrual.
> cariotipare
> VSH, teste de functionalitate hepatica, sediment urinar, creatinina, uree - suspiciune de afectiune cu evolutie cronica
> vârsta osoasa
> RMN - pentru vizualizarea unei posibile tumori hipofizare
- TRATAMENT
Tratament medicamentos. Depinde de afectiunea care a cauzat amenoreea:
> agonisti dopaminergici (bromocriptina, pergolid, cabergolina) - hiperprolactinemie
> terapie de substitutie hormonala cu estrogeni si progestative sintetice - deficit estrogenic datorat hipofunctiei ovariene
> medicamente antiandrogenice - sindromul ovarelor polichistice
> tehnici de reproducere asistata si administrare de agonisti de GnRH (leuprolid, goserelin) - pentru femeile care doresc sa ramâna însarcinate
> eflornitina - hirsutism
> tratamentul disfunctiei tiroidiene (unde e cazul)
Amenoreea de cauza hipotalamica este mai frecventa la pacientii care fac exercitii fizice intense, la cei cu tulburari de nutritie si în cazul stressului psihogen. Amenoreea hipotalamica este cel mai bine tratata prin modificarea anumitor comportamente. Dupa corectarea unui anumit comportament care cauzeaza amenoreea, la cele mai multe femei se reia secretia pulsatila de GnRH si apar menstrele.
Tratament chirugical. Este indicat în scopul extirparii tumorilor pituitare sau hipotalamice, uneori putând fi înlocuit cu radioterapie. Aderentele intrauterine pot fi de asemenea îndepartate chirurgical. În cazul anomaliilor de tract genital, interventia chirurgicala va depinde de manifestare clinica a bolii.
- PROGNOSTIC
Infertilitatea este cea mai importanta complicatie a amenoreei la femeile care doresc sa ramâna însarcinate. Osteopenia sau osteoporoza este cauzata de nivele scazute de estrogeni, care apar în cazul amenoreei prelungite. Celelalte complicatii ale amenoreei sunt în directa legatura cu cauzele acesteia.
