STENOZA PILORICĂ
DEFINITIE
Stenoza pilorica este definita ca o îngustare organica sau functionala a sfincterului piloric. Sfincterul piloric reprezinta
portiunea terminala a stomacului, situata la jonctiunea acestuia cu duodenul. El asigura golirea continutului gastric în
duoden. În stenoza pilorica, golirea stomacului în intestin este dificila, uneori imposibila. Pediatrul de origine daneza,
Hirschprung a fost primul care a facut o descriere clinica a acestei afectiuni în anul 1887.
CAUZE
Stenoza pilorica (stenoza pilorica hipertrofica infantila, stenoza hipertrofica congenitala) este cauzata de hipertrofia si hiperplazia celor doua straturi musculare (longitudinal si circular) de la nivelul orificiului piloric. Nu se stie cu siguranta daca este o afectiune congenitala sau daca apare ca urmare a hipertrofiei musculare dezvoltate în primele saptamâni de viata. S-a demonstrat ca exista o predispozitie genetica de a dezvolta aceasta malformatie, dar si factorii de mediu sunt deopotriva implicati. Dintre factorii care participa la etiologia stenozei pilorice pot fi amintiti: deficitul de NOS (sintetaza oxidului nitric), defect al plexului mienteric, hipergastrinemia infantila, expunerea prelungita la antibiotice macrolide (azitromicina, eritromicina, claritromicina etc). Oxidul nitric este considerat un neurotransmitator nonadrenergic noncolinergic inhibitor ce actioneaza la nivelul tractului digestiv, determinând relaxarea musculaturii netede inervate de plexul mienteric. De asemenea hiperaciditatea duodenala persistenta, cauzata de numarul crescut de celule parietale si controlul prost al secretiei de gastrina, produc stenoza pilorica datorata contractiei pilorice repetate ca raspuns la hiperaciditate. Nou-nascutii baieti sunt mai afectati decât fetitele. Stenoza pilorica poate fi asociata cu sindromul Turner sau sindromul Cornelia de Lange.
Stenoza pilorica poate aparea si la persoanele adulte, reprezentând o forma diferita de cea întâlnita la sugari. Stenoza pilorica a adultului este una dintre complicatiile ulcerului gastroduodenal. Din punct de vedere etiopatogenic, este de 2 feluri:
1) functionala sau incompleta - edemul periulceros, împreuna cu spasmul reflex al musculaturii netede realizeaza o obstructie reversibila a lumenului. Tonusul gastric crescut încearca sa învinga obstacolele prin asa-zise "unde de lupta".
2) organica sau completa - strictura cicatriceala transforma ireversibil leziunea, iar stomacul se dilata, pierzându-si treptat peristaltica pâna la stadiul de asistolie gastrica.
SIMPTOME
Semnele si simptomele stenozei pilorice apar de obicei în primele 3 saptamâni de viata:
> varsatura în jet, neprecedata de greata, care apare de obicei dupa fiecare alaptare. Secundar gastritei, pot aparea varsaturi cu aspect de zat de cafea datorate hemoragiei. Varsaturile contin lichid de staza si alimente nedigerate din ziua precedenta.
> dureri abdominale
> eructatii
> foame persistenta
> deshidratare (fontanele deprimate, lipsa turgorului cutanat - pliu cutanat persistent "în cârpa uda", letargie)
> diaree apoasa
> scadere în greutate, uneori pâna la casexie sau marasm
> în cazul stenozei pilorice a adultului, durerea tipic ulceroasa capata caracter colicativ paroxistic postalimentar si se amelioreaza cu varsatura
DIAGNOSTIC
Stenoza pilorica hipertrofica infantila este diagnosticata frecvent pâna la împlinirea vârstei de 6 luni. La examenul clinic se observa: semne de deshidratare, la palparea abdomenului - pilor de consistenta crescuta, mobil, de 1-2 cm, descris ca o maslina în epigastru (pilorul se palpeaza cel mai bine dupa varsatura sau dupa evacuarea continutului gastric cu ajutorul sondei nazo-gastrice) si sensibilitatea epigastrica pâna la usoara aparare, unde peristaltice gastrice Kussmaul propagate oblic dinspre hipocondrul stâng spre regiunea ombilicala ce încearca sa depaseasca obstacolul, observate imediat înaintea varsaturii, diminuarea pâna la disparitie a tesutului adipos, la percutie - zgomote de calpotaj, dimineata pe nemâncate si unde peristaltice vizibile (semnul Bouveret). La examinarea endoscopica diagnostica, mucoasa pilorica apare edematiata si îngrosata. Alte metode de diagnostic folosite sunt: ultrasonografia, radioscopia cu substanta de contrast. Rx gastrointestinala cu bariu evidentiaza stomacul dilatat "în chiuveta", Ba coboara ca "fulgii de zapada" prin lichidul de staza determinând o stratificare carcateristica, persistenta pâna la 24 de ore prin lipsa pasajului duodenal. Testele sangvine evidentiaza: tulburari electrolitice (alcaloza metabolica hipocloremica si hipokalemica, cauzata de pierderea sucului gastric prin varasturi), hiper- sau hiponatremie (cauzata de deshidratare) care precede insuficienta renala, hipocalcemie, retentie azotata, anemie, hipoalbuminemie cu edeme discordante cu starea de deshidratare, cresterea bilirubinei indirecte însotite de icter.
Diagnosticul diferential se face cu: encefalopatia hipertensiva, edemul cerebral, gastroenterita, atrezia pilorica, tulburarile de metabolism ale nou-nascutilor, insuficienta renala acuta.
TRATAMENT
Tratamentul medical consta în reechilibarea hidroelectrolitica si golirea continutului gastric (în scopul prevenirii sindromului de aspiratie Mendelson). Se poate administra si sulfat de atropina pe cale orala sau intravenoasa.
Endoscopia poate fi folosita si în scop terapeutic, pentru dilatarea zonei de stenoza, dar recidivele sunt foarte frecvente.
Tratamentul chirurgical cuprinde mai multe variante de interventii:
> piloromiotomie Ramstedt, este procedura de electie folosita în cazul stenozei pilorice hipertrofice infantile
> rezectia gastrica 2/3 sau 3/4 este procedeul de electie în stenoza pilorica a adultului, ce duce la rezolvarea ulcerului si a complicatiei, dar este însotita de riscul fistulei postoperatorii datorate dezechilibrului metabolic.
> gastroenteroanastomoza, este folosita ca metoda paliativa la bolnavii vârstnici sau tarati
> duodenoplastia asociata cu vagotonie supraselectiva în cazul stenozelor aparute ca si complicatii ale bolii ulceroase - este posibila doar în stenozele incipiente, deoarece în stadiile avansate vagotonia poate agrava asistolia gastrica).
Varasturile postoperatorii sunt frecvente, dar vor disparea pe parcurs.
statistici
căutare personalizată
