PANCREATITA ACUTĂ
PRELIMINARII
Pancreatita acuta este expresia procesului de autodigestie pancreatica, aparut ca urmare a activarii
intraglandulare a enzimelor, si care provoaca leziuni edemanoase, hemoragice si necrotice.
ETIOLOGIE
Frecventa maxima a bolii se înregistreaza în intervalul 35-45 ani. Principalele cauze implicate în declansarea unei pancreatite acute sunt litiaza biliara si alcoolul. Alcoolul are efect toxic direct asupra ductelor si acinilor pancreatici, stimuleaza excesiv secretia celulelor acinare, are efect spastic asupra sfincterului Oddi si inhiba secretia de litostatina (proteina ce intra în compozitia sucului pancreatic si care inhiba formarea de cristale de calciu). Litiaza biliara este mai frecvent responsabila de aparitia unei pancreatite la persoanele de sex feminin, pe când alcoolul este implicat în special la persoanele de sex masculin.
Alti posibili factori declansatori ai unei pancreatite sunt: refluxul bilio-pancreatic, infectii ale cailor biliare, tulburari metabolice (hiperlipidemie, hiperglicemie, hiperparatiroidism, hipercalcemie), obstructia ductelor pancreatice (principal - Wirsung sau accesor - Santorini), traumatisme abdominale, infectii pancreatice si peripancreatice (microbiene, virale - virusul urlian are tropism pancreatic, parazitare - ascarizi, fungice), leziuni vasculare ischemice (ateromatoza, embolii grasoase, microtromboze, postoperator, posttraumatic). Administrarea prelungita de steroizi, estrogeni, tetracicline sau agenti imunosupresori, alaturi de proceduri invazive (ERCP - colangiopancreatografie endoscopica retrograda, punctie pancreatica, interventii chirurgicale la nivelul pancreasului sau pe calea biliara principala) pot fi cauza unei pancreatite acute iatrogene.
Factorii de risc pentru declansarea suferintei pancreatice sunt: mesele copioase, bogate în grasimi, consumul excesiv de bauturi alcoolice, colicile biliare, traumatismele abdominale.
PATOGENIE
Leziunile caracteristice suferintei pancreatice apar ca urmare a activarii intraglandulare a enzimelor pancreactice, adesea datorita unei obstructii ductale care duce la acumularea secretiei si la amorsarea cascadei de autoactivare a enzimelor din sucul pancreatic. Sub actiunea enzimelor activate (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza, lipaza, amilaza) apar leziuni pancreatice si peripancreatice: edem, hemoragii, citosteatonecroza. Ulterior pot apare si supuratii locale care extind focarele de necroza si duc la afectarea componentei endocrine a pancreasului, cu hiperglicemie marcata si hipoinsulinemie.
În evolutie, procesul inflamator capata rasunet sistemic - declansându-se SIRS (systemic inflamatory response syndrome - sindromul de raspuns inflamator sistemic).
Criteriile de diagnostic ale SIRS trebuie sa includa cel putin 2 dintre urmatoarele:
> ritm ventricular peste 90/min
> temperatura peste 38 grade Celsius sau sub 36 grade Celsius
> frecventa respiratorie peste 20/min sau presiune arteriala a CO2 sub 32 mmHg
> leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3
> prezenta a peste 10% blasti în periferie
Sub actiunea produsilor toxici si a substantelor vasoactive care patrund în torentul sangvin sistemic, apar: ileus paralitic ca urmare a revarsatului enzimatic retroperitoneal, cu retentie lichidiana în tubul digestiv si în cavitatea peritoneala, revarsate lichidiene pleuropericardice si hipovolemie cu hipotensiune (consecinta atât a substantelor cu actiune vasodilatatoare - histamina, serotonina, kinine, cât si a sechestrarii lichidiene în compartimentul interstitial si în seroase).
În formele severe se constituie abcese pancreatice, pseudochiste, encefalopatie toxemica, sindrom hepatorenal.
DIAGNOSTIC CLINIC si PARACLINIC
Simptomatologia are un debut brusc, brutal, fiind dominata de o durere intensa, sfâsietoare, transfixianta, localizata epigastric, care iradiaza "în bara" (hipocondrul drept si stâng), imobilizeaza pacientul si este rezistenta la antialgicele uzuale. Durerea este însotita de varsaturi, care apar precoce si agraveaza spolierea hidroelectrolitica a organismului. Datorita ileusului paralitic, tranzitul intestinal pentru materii si gaze este absent.
În cazul în care pacientul se prezinta doar cu simptomatologie pleurala sau pericardica, prezenta amilazei si lipazei pancreatice într-un revarsat din aceste seroase trebuie sa ne orienteze catre o leziune pancreatica.
La examenul obiectiv se constata febra moderata, abdomen destins de volum cu echimoze cutanate periombilicale (semn Cullen) sau pe flancuri (semn Gray Turner) si uneori icter (în cazul pancreatitelor biliare sau în cazul în care apare insuficienta hepatocelulara). Pacientul este suferind, agitat, are un facies tras, cu ochii înfundati în orbite, transpiratii reci, puls filiform si hipotensiune. La palpare se constata sensibilitate în abdomenul superior, uneori aparare musculara si chiar contractura. Percutia deceleaza hipersonoritate ca urmare a distensiei intestinale prin ileus paralitic. Auscultator, zgomotele hidroaerice sunt absente.
Paraclinic, se constata cresterea amilazemiei (începând din primele 4-12 ore, se normalizeaza dupa 4-6 zile, având semnificatia fie a unei remisiuni, fie a unei distructii masive de parenchim pancreatic secretor; daca valorile crescute persista pacientul trebuie investigat pentru prezenta unui pseudochist sau abces pancreatic), amilazuriei (care persista pâna la 10-14 zile) si lipazei serice (persista pâna la 2 saptamâni, fiind utila în diagnosticul retrospectiv al unei pancreatite). Se poate de asemenea constata un sindrom inflamator biologic (leucocitoza, VSH, sindrom inflamator biologic) si anemie (în cazul unei pancreatite hemoragice). Hiperglicemia poate semnifica atât un moment functional în deubutul bolii, cât si distructia celulelor endocrine Langerhans. În cazul pancreatitelor de origine biliara, se pot observa si cresteri ale enzimelor de retentie biliara (fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza, glutamat dehidrogenaza, GGT) si ale bilirubinei serice.
Imagistic, radiografia abdominala simpla poate evidentia calculi radioopaci în calea biliara sau nivele hidroaerice (ileus paralitic). Radiografia toracica poate arata un revarsat lichidian pleural sau pericardic si zone de atelectazie. Ecografia poate decela modificarile morfologice pancreatice si eventuala prezenta a calculilor radiotransparenti. CT pune un diagnostic de mare acuratete. ERCP este folosita în special în cazul în care se tenteaza si un tratament endoscopic (al unui calcul inclavat în papila Vater, spre exemplu).
Diagnosticul diferential se face cu alte cauze de abdomen acut (ulcer perforat, ocluzie intestinala, infarctul de mezenter, volvulusul intestinal, sarcina extrauterina rupta, peritonita, anevrism disecant al aortei, apendicita acuta, colecistita acută).
COMPLICATII
> pancreatice: abcese pancreatice, pseudochisturi pancreatice, hematocel pancreatic, sechestru pancreatic, fistule pancreatice
> extrapancreatice: abcese subfrenice, abcese parietocolice, fistule digestive, hemoragii digestive, revarsate enzimatice pleurale, peritoneale, pericardice, insuficienta respiratorie/hepatica/renala, ischemie miocardica.
TRATAMENT
1. profilactic: combatarea obezitatii, renuntarea la alcool, evitarea prânzurilor copioase, tratamemntul infectiilor cailor biliare, al litiazei biliare, al dezechilibrelor metabolice si al infectiilor cu germeni cu tropism pancreatic (BK, leptospire, virus urlian, virusuri coxackie, EBV, Aspergillus).
2. curativ
i) medical: analgezice (xilina, procaina; nu derivati morfinici deoarece au efect spastic asupra sfincterului Oddi), reechilibrare hidroelectrolitica (ser fiziologic, glucoza 5% - administrate pe cateter venos central, sub controlul diurezei, al TA si al PVC), reducerea secretiei prancreatice (parasimpatolitice - atropina, IPP sau blocanti H2, solutii alcaline PO, refrigerare gastrica, aspiratie continua prin sonda nazogastrica, substituirea alimentatiei orale cu nutritie parenterala, agenti antienzimatici - aprotininum: Trasylol, Gordox), protectie antibiotica (cefalosporina, aminoglicozid, metronidazol). Concomitent se va institui si tratamentul complicatiilor viscerale asociate (insuficienta respiratorie, hepatica, renala, miocardica).
ii) chirurgical: se practica în caz de complicatii pancreatice (necroze extinse, abcese sau chisturi pancreatice) sau extrapancreatice (fistule digestive, perforatii de tub digestiv, hemoragii digestive).
statistici
căutare personalizată
