ICTERUL
PRELIMINARII
Icterul reprezinta colorarea galbena a tegumentelor si mucoaselor datorita acumularii de bilirubina. Culoarea icterica poate fi detectata la nivele serice ale bilirubinei de peste 2,5 mg/dl. La pacientii cu tegumente subtiri, anemie sau depigmentari (vitiligo) icterul este vizibil si la concentratii serice mai mici, de pâna la 2 mg/dl. Dimpotriva, la pacientii cu tegumente închise la culoare sau la cei cu edeme, constatarea icterului este mai dificila. Totodata, coloratia icterica poate fi identificata mai precoce la nivelul mucoaselor, datorita afinitatii elastinei pentru bilirubina.
Examinarea unui pacient cu icter trebuie facuta obligatoriu la lumina naturala, deoarece lumina artificiala (bec, neon) poate însela medicul. Aparitia icterului este frecvent însotita de modificari ale culorii scaunului si urinii, de aceea aceste aspecte trebuie sa constituie întrebari obligatorii în anamneza. Coloratii asemanatoare icterului pot apare în hipercarotenemie (coloratie portocalie a tegumentelor datorata consumului excesiv de caroteni), la persoanele care efectueaza munci manuale (aspect de "mâini muncite" al persoanelor care lucreaza în agricultura) sau dupa administrarea unor medicamente.
METABOLISMUL BILIRUBINEI
Bilirubina este un pigment rezultat din metabolismul hemoproteinelor. Initial, hemoproteinele (mioglobina, citocromi si hemoglobina) sunt degradate în sistemul reticuloendotelial. Hemoglobina este convertita, sub actiunea hemoxigenazei, la biliverdina si în continuare, sub actiunea biliverdin reductazei, la bilirubina indirecta (300 mg/zi).
Bilirubina indirecta (neconjugata) este insolubila în apa (nu traverseaza membrana glomerulara, nu se elimina renal), înalt liposolubila si circula legata de albumina (sub 0,1% circula liber în plasma). Poate traversa bariera hematoencefalica ducând la leziuni cerebrale grave (în perioada neonatala, tesutul nervos, în special cel din ganglionii bazali au o afinitate crescuta pentru bilirubina indirecta, acumularea acesteia ducând la icter neonatal). Anumite medicamente pot competitiona pentru legarea la albumine (salicilati, sulfonamide), astfel încât pigmentul se poate acumula în tesuturi.
Este transportata legata de albumina pâna la ficat, unde patrunde la polul sangvin al hepatocitului (enzimatic, sub actiunea ligandinelor Y si Z = glutation-S-tranferaza B; pentru ligandina competitioneaza si acidul flavaspidic [utilizat în tratamentul infectiilor parazitare cu viermi lati], putând duce la o diminuare a patrunderii bilirubinei indirecte în hepatocit si consecutiv la o hiperbilirubinemie neconjugata]). Odata patrunsa în hepatocit, bilirubina este conjugata (în principal cu acid glucuronic, dar si cu glucozp, xiloza) sub actiunea UDPGT (izoforma T1) si rezulta bilirubina biconjugata (90%) si monoconjugata (<10%) si cantitati minime neconjugata (2%). Conjugarea poate fi influentata (+) de fenobarbital, tirozina, cortizol, glucagon si (-) de gentamicina, cloramfenicol, inhibitoarele de proteaze HIV, anestezice, etanol, conditii hipoxice.
Bilirubina conjugata (directa) este excretata prin polul biliar în caile biliare. Iesirea este guvernata de o enzima ce apartine proteinei multirezistente la drog si poate fi influentata de tuberculostatice, anticonceptionale orale, hormoni anabolizanti). Ajunsa în tubul digestiv, nu poate fi absorbită în duoden, si este degradata sub actiunea florei bacteriene la urobilinogen, dupa care:
> o parte este transformata în stercobilinogen si eliminata prin fecale (cca. 100-200 mg/zi) sub forma de stercobilina.
> aproximativ 20% este reabsorbit în ileon si colon; ulterior intra în circulatia portala si este repreluat de catre ficat (circuit enterohepatic al bilirubinei), dupa care:
> este reexcretat în bila (90%)
> intra în circulatia sistemica si este excretat urinar (10%), cca. 4 mg/zi
Bilirubina este un antioxidant lipofil potent (împotriva radicalilor peroxid si superoxid) care protejeaza membranele lipidice si proteice de oxidare (inhiba peroxidarea acizilor grasi plinesaturati si capteaza O2). Reciclarea bilirubinei este mai rapida decât cea a glutationului, deoarece implica o singura enzima.
Valori normale:
> Bilirubina directa (conjugata): 0,1-0,2 mg/dl
> Bilirubina indirecta (neconjugata): 0,1-0,6 mg/dl
> Bilirubina totala: 0,2-1,2 mg/dl sau 3-20 mmoli/dl
În ser, bilirubina se afla 90% în proportie neconjugata si 10% sub forma conjugata.
Mecanisme prin care poate fi alterat metabolismul bilirubinei:
1. Productie excesiva de bilirubina indirecta (icter prehepatic)
i) Hemoliza excesiva
> anomalii de membrana eritrocitara
> anomalii de echipament enzimatic eritrocitar
> hemoglobinopatii
> cantitative=talasemii (sinteza scazuta de lanturi globinice), alfa sau beta (heterozigoti = talasemia minor, homozigoti = talasemia major)
> calitative
ii) Eritropoeza ineficienta: deficit de catalizatori (vitamine B2, acid folic) sau asincronism nucleocitoplasmatic (distructie intramedulara)
iii) Absorbtia unor colectii mari de sânge (hematoame, pleurezii hemoragice, infarcte pulmonare)
2. Afectare conjugarii hepatice si excretiei la polul biliar (icter hepatic/hepatocelular)
> Hepatita virala, ciroza hepatica, hepatita alcoolica, hepatita toxica (medicamente, ciuperci)
3. Obstructie în arborele biliar (icter posthepatic/colectatic/mecanic) - în colestazele prelungite, bilirubina poate forma un complex ireversibil cu albumina = bilirubina delta (biliproteina).
> Obstructie intrahepatica sau extrahepatica
Teste chimice pentru pigmentii biliari - reactia van der Bergh:
> Când reactia e realizata în mediu apos, bilirubina conjugata, hidrosolubila, reactioneaza direct cu acidul sulfanilic => reactia van der Bergh (+) directa
> Când reactia e realizata în metanol, se rup legaturile de hidrogen ale bilirubinei indirecte => are loc reactia atât a pigmentului conjugat cât si neconjugat => pentru determinarea bilirubinei indirecte se va scadea bilirubina directa din bilirubina totala
CLASIFICAREA ICTERELOR
Dupa sediul de producere, icterul poate fi: prehepatic, hepatic (hepatocelular) sau posthepatic. Dupa mecanismul de producere, icterul poate fi: cu predominanta bilirubinei neconjugate (bilirubina totala crescuta cu bilirubina neconjugata peste 80% din valoarea totala), cu predominanta bilirubinei conjugate (bilirubina totala crescuta cu bilirubina conjugata peste 50% din valoarea totala) sau mixt (bilirubina totala crescuta cu ambele fractiuni crescute).
I. Ictere cu predominanta bilirubinei neconjugate
A. Supraproductie
> Hemoliza
> Eritropoieza ineficienta( talasemia, anemia pernicioasa, porfiria eritripoietica congenitala)
B. Scaderea captarii hepatice
> post prelungit
> sepsis
C. Scaderea conjugarii bilirubinei
> Deficitul ereditar de transferaza
i) sindrom Gilbert
ii) sindrom Crigler-Najjar II (deficit partial de transferază)
iii) sindrom Crigler-Najjar I (deficit total de transferază)
iv) icterul neonatal
> Deficitul dobandit de transferaza
i) medicamente: cloramfenicol, novobiocin,
ii) alimentatia la san - prin pregnandienol si acizi grasi liberi
iii) hipotiroidism
iv) afectari hepatocelulare - hepatita, ciroza
v) sepsis
II. Ictere cu predominanta bilirubinei conjugate
A. Deficienta excretiei hepatice
1) afectiuni familiale sau ereditare
> Sindr Dubin Johnson
> Sindr Rotor
> icterul colestatic de sarcina
2) Boli dobandite
> Afectari hepatocelulare - hepatite virale sau medicamentoase, ciroza hepatică
> Colestaza intrahepatica: indusa de medicamente, hepatita etanolica, sepsis, nutritie parenterala, ciroza biliară
> Colestaza extrahepatica:
=> obstructie intraductala: litiaza, tumori (colangiocarcinomul, ampulomul Vaterian), atrezia cailor biliare, stenoze, chisturi coledociene(coledococele), infectie, paraziti (ascaris, chist hidatic)
=> compresii ale ductelor: tumori cefalopancreatice, metastaze ganglionare, limfoame, inflamatii - pancreatita acuta/cronica
PROTOCOL DE INVESTIGARE A ICTERELOR
Diagnosticul unui icter începe prin examenul clinic care deceleaza coloratia galbena a tegumentelor si/sau mucoaselor. Urmatoarea etapa consta în dozarea bilirubinei totale si a fractiunilor sale.
Daca bilirubina neconjugata este predominant crescuta, diagnosticul etiologic trebuie sa se orienteze catre o hemoliza sau o afectiune congenitala (sindrom Gilbert, sindrom Criggler-Najar). Daca bilirubina conjugata este dominant crescuta, atunci ne orientam catre un icter colestatic. În acest caz trebuie dozate enzimele de colestaza (fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza, gamma-glutamil transpeptidaza, leucin aminopeptidaza si glutamat dehidrogenaza), bilirubina urinara (care este crescuta) si timpul de protrombina (care este prelungit datorita deficitului de vitamina K - a carei absorbtie intestinala este mult diminuata în absenta sarurilor biliare). În cazul unei cresteri a ambelor fractiuni ale bilirubinei, testele de functionalitate hepatica (transaminaze serice, albumina serica, globuline serice, factorii de coagulare) pot identifica o suferinta hepatica.
În cazul unui icter colestatic urmatorul pas în diagnostic este stabilirea nivelului obstacolului: intrahepatic (cai biliare intrahepatice nedilatate la ecografie, cu exceptia bolii Caroli) sau extrahepatic (cai biliare intrahepatice dilatate la ecografie). Pentru o identificare mai precisa a obstacolului se poate efectua si examen CT, ERCP (colangiografie endoscopica retrograda).
În diferentierea icterelor sunt importante si semnele însotitoare:
> la un pacient icteric, cu istoric de consum de alcool sau expunere la virusuri hepatice (B,C), cu hepatosplenomegalie si alte semne de hipertensiune portala ne gândim la un icter prin suferinta hepatocelulara
> în cazul unui copil cu icter, anemie si splenomegalie, trebuie cercetata o posibila anemie hemolitica.
> daca un pacient se prezinta cu icter, prurit generalizat, scadere ponderala, scaune acolice si semn Courvoisier Terrier prezent (vezicula biliara destinsa), ne orientam catre un icter posthepatic, prin obstructie neoplazica.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL ICTERULUI
|
|||
icter prehepatic
|
icter hepatic
|
icter posthepatic
|
|
bilirubină neconjugată
|
crescută
|
crescută
|
normală/scăzută
|
bilirubină conjugată
|
normală
|
crescută
|
crescută
|
bilirubină urinară (bilirubinurie)
|
0
|
0
|
+
|
urobilinogen
|
crescut
|
scăzut
|
scăzut
|
aspect scaun
|
hipercrom
|
decolorat
|
acolic
|
statistici
căutare personalizată
