FISURILE ANALE

ETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC

Cauzele fisurarii mucoasei anale sunt multiple, dar cel mai important agent nociv este reprezentat de traumatismele acestei mucoase. Aceste traumatisme pot fi provocate în nenumarate cazuri. Cea mai frecventa situatie o reprezinta întinderea fortata a canalului anal la evacuarea unui scaun voluminos si de consistenta dura, asa cum se întampla în constipatie. De asemenea sunt raportate multiple cazuri de aparitie a fisurilor anale în urma unor episoade diareice. În categoria traumatismelor mai intra unele manevre medicale, cum ar fi tuseul rectal, clismele; la fel si raporturile sexuale anale. 11% din femei fac fisuri anale în timpul nasterii.

În mod normal canalul anal este închis. Aceasta normalitate este data de cele doua sfinctere anale: intern si extern. Daca cel extern este sub control voluntar în totalitate, cel intern este într-o permanenta tensiune. Se întâmpla însa ca tensiunea sfincterului anal intern sa fie una mult prea pronuntata. În acest caz, apar dificultati de defecatie(datorita micsorarii calibrului canalului anal), dar mai important este faptul ca se produc spasme care duc la diminuarea circulatiei sângelui în teritoriul interesat (vasele de sânge sunt închise de catre presiunea fibrelor musculare sfincteriene). Compromiterea fluxului sanguin creeaza conditii favorabile pentru slabirea mucoasei anale, care devine mult mai vulnerabila la traumatisme. Printre alte cauze posibile ale fisurilor anale se mai întâlnesc: antecedente chirurgicle anale, boala Crohn, dieta saraca in fibre, situatii conflictuale, stresul.

SIMPTOME

Fisurile anale probabil nu sunt atât de periculoase, pe cât sunt de neplacute si deranjante. Acest lucru se datoreaza faptului ca odata produs traumatismul are loc ruperea mucoasei cu dezgolirea filetelor nervoase bogat reprezentate la acest nivel care provoaca simptomatologia de baza a acestei afectiuni - durerea. Durerea apare în trei timpi: initial la defecatie si este vorba de o arsura, usturime puternica la nivelul anusului. Aceasta este urmata de o perioada scurta (câteva minute) de liniste (timpul 2), dupa care durerea reapare fiind de o intensitate mai mare, având tot caracter de arsura si dureaza câteva ore dupa care persoana ramâne cu o senzatie penibila pâna la urmatorul scaun. Pe lânga durere se descriu mâncarimi (prurit) la nivelul canalului anal, uneori sângerari reprezentate de câteva picaturi de sânge rosu pe hârtie igienica sau în vasul de toaleta. Durerea reprezinta de departe cea mai importanta manifestare a afectiunii care determina în fond comportamentul persoanei. Din cauza durerii la defecatie apare teama de eliminare a scaunului ce duce la inhibarea reflexului de defecatie si se ajunge inevitabil la constipatie, fapt ce agraveaza durerea. Deseori aceasta durere poate induce tulburari depresive, refuz de alimentatie cu riscul denutritiei. Contractura sfincteriana vizibila si palpabila însoteste durerea. Toate acestea sunt manifestari ale fazei acute a bolii. Daca aceste simptome persista mai mult de 6 saptamâni, fisura anala trece în stadiul sau cronic. În acest caz durerea are tendinta sa scada în intensitate, contractura sfincteriana, la fel, fie diminueaza, fie dispare. Acest lucru însa nu semnifica vindecare. Pentru ca odata compromisa, mucoasa anala, supusa în permanenta unor traumatisme mai mult sau mai putin evidente, fisurile anale se complica.

DIAGNOSTICUL

În ceea ce priveste parerea medicului referitor la diagnostic, acesta se pune cel mai frecvent pe baza simptomelor acuzate de catre pacient si pe baza concluziilor medicului în urma examenului clinic. Este vorba despre examinarea vizuala si palpatorie a zonei afectate. Obiectivarea leziunii se face prin separarea gentila a feselor. Aceasta manevra permite analiza intregii zone cu posibila depistare a:

> mai multor fisuri;

> localizarii mai rare a unei fisuri (pe partea laterala si nu cea posterioara sau anterioara a anusului, semn de o posibila maladie preexistenta care este cauza fisurii anale);

> unui capat de piele care atârna liber (semn de fisura anala cronica; nu trebuie confundata cu hemoroizi sau marisca hemoroidala).

Tuseul rectal +/- anoscopia (realizata cu ajutorul anoscopului - instrument tubar ce permite vizualizarea portiunii terminale a rectului) sunt manevre care necesita anestezie locala cu xilina, în special la cei cu dureri intense si contractura anala.

Numai în cazurile atipice (fisuri multiple, nedureroase, localizate lateral) apare nevoia de investigatii suplimentare printre care: rectosigmoidoscopia, colonoscopia urmate de biopsii.

TRATAMENTUL

În tratamentul fisurii anale, rolul major îl are momentul de initiere al acestuia. În primul si în primul rând trebuie avut în vedere faptul ca, este nevoie de o parere profesionala în ceea ce priveste tratamentul, astfel un consult medical este inevitabil. Acesta este atât de necesar în special pentru eliminarea oricaror dubii referitoare la posibilitatea unui alt diagnostic, mai nefast, decât cel de fisura anala si pentru depistarea unor eventuale cauze nespecifice ale fisurii anale.

i) Tratamentul conservator al unei fisuri anale acute, recent aparute, reprezinta un set de masuri îndreptate spre combaterea cauzelor si eliminarea consecintelor acestor cauze. Astfel, se urmareste normalizarea scaunului (prin cresterea consumului de lichide - cel putin 1,5 L pe zi; prin îmbogatirea dietei cu fibre; uneori se recomanda utilizarea de laxative, DAR NUMAI sub supravegherea riguroasa a medicului) pentru a diminua stresul asupra mucoasei anale si tratare blânda cu efect calmant a mucoasei anale compromise (se apeleaza la bai caldute de sezut timp de 20 minute de câteva ori pe zi - grabesc vindecarea prin relaxarea sfincteruluii anal intern; se pot folosi creme sau unguente cu efecte anestezice, DAR exista anumite dovezi care arata ca acestea întârzie vindecarea). Se recomanda insistent spalarea dupa fiecare defecatie. Daca acest lucru este imposibil se prefera folosirea servetelelor pentru bebelusi sau a tampoanelor medicale (care irita mult mai putin mucoasa anala) în loc de hârtia igienica. Un sfat bun de urmat consta în faptul ca nu merita sa deranjati fisura anala prin vizualizarea frecventa a acesteia. Ea se simte mai bine in intimitatea ei.

ii) Tratamentul medicamentos se adreseaza relaxarii sfincterului anal intern, iar protagonistii acestuia sunt:

> crema cu nitroglicerina 0,2 % (o cantitate de crema cât o boaba de mazare este masata în interiorul fisurii anale si în zona din jur); a nu se face abuz

> nifedipina si diltiazemul (blocante de canale de calciu)

> toxina botulinica (Botox) injectabila.

iii) Tratamentul chirurgical reprezinta o ultima tentativa de a relaxa sfincterul anal intern, când celelalte metode au esuat. Dar acesta nu reprezinta vindecarea propriu-zisa a fisurii anale.

COMPLICATII

Una din cele mai frecvente complicatii ale fisurii anale reprezinta infectarea acesteia (inclusiv si cu germeni din tubul digestiv) fapt ce duce la formarea de abcese anale care se pot transforma usor si frecvent in fistule. O alta complicatie a fisurilor anale o reprezinta stenoza anala ce determina tulburari grave de evacuare a scaunului datorita reducerii calibrului canalului anal.