Apendicita

RAPEL ANATOMIC

Apendicele vermiform este implantat la nivelul cecului, la unirea celor 3 tenii colonice. Are un diametru de 5-10 mm si o lungime medie de 5-10 cm (putând ajunge însa si la 30 cm). Lumenul apendicular se deschide la nivelul cecului printr-un orificiu de calibru mic (la adult, pentru ca la copilul mic orificiul este larg, sub forma de pâlnie), prevazut cu valvula Gerlach. Proiectia apendicelui se face la nivelul fosei iliace drepte, putând prezenta pozitii variate în raport cu cecul (descrise de Dimitrie Gerota "în cadran de ceas"): pelvian (descendent), mezoceliac (laterointern) - pre sau retroileal, parietocolic (lateroextern), ascendent - pre sau retrocecal.

Ca orice segment de tub digestiv, peretele apendicele prezinta 4 straturi: mucoasa, submucoasa (cu particularitatea ca este foarte bogata în foliculi limfatici - motiv pentru care apendicele a fost denumit "amigdala abdominala"), musculara si seroasa (reprezentata de peritoneu). Peritoneul formeaza un mezoapendice (mezoul apendicular), care cuprinde artera apendiculara (din ramura ileo-ceco-apendiculara a arterei mezenterice superioare) si venele apendiculare (care dreneaza spre vena mezenterica superioara).

PATOGENIE

Mecanismul producerii apendicitei acute este reprezentat de obstructia lumenului apendicular. Cauza obstacolului poate fi reprezentata de un coprolit, de hiperplazia tesutului limfatic ca urmare a unei infectii, corpi straini (sâmburi), paraziti intestinali (oxiuri) si rareori de o tumora apendiculara sau cecala.

Obstructia comunicarii apendicelui cu cecul duce la acumularea intraluminala de mucus, care ulterior va fi transformat în puroi, sub actiunea bacteriilor. Acumularea puroiului va duce la cresterea presiunii în apendice si la jenarea initial a circulatiei venoase si limfatice (cu aparitia de edem) si ulterior si a celei arteriale. Totodata vor fi iritate si terminatiile nervoase locale, cu aparitia unei dureri difuze (când procesul inflamator atinge seroasa peritoneala, durerea se localizeaza în fosa iliaca dreapta). Compromiterea vascularizatiei va duce la aparitia de hemoragii, necroze si chiar perforatie.

FORME ANATOMOPATOLOGICE

Exista 5 forme evolutive ale apendicitei acute:

1. apendicita catarala (congestiva): caracterizata prin edem si hipervascularizatie a seroasei si aspect congestiv al mucoasei.

2. apendicita flegmonoasa (purulenta, empiem apendicular): apendicele este destins de puroiul în tensiune si dispare luciul seroasei, care este frecvent acoperita de false membrane de fibrina.

3. apendicita gangrenoasa: apar necroze parcelare cu ulceratii, care dau apendicelui aspectul de "frunza vesteda"; mezoul este edematiat, iar peritoneul contine un lichid hiperseptic.

4. plastronul apendicular: este o reactie de aparare a organismului, un bloc visceral cu rol protector, care consta în aderarea epiploonului si anselor intestinale la apendice, în vederea localizarii procesului inflamator.

5. perforatia apendiculara: consta în propagarea procesului infectios în afara cavitatii apendiculare, intraperitoneal, generând o peritonita acuta secundara.

CLINIC

Clasic a fost descrisa triada Deiulafoi:

> durere în fosa iliaca dreapta

> hiperestezie cutanata

> aparare musculara în fosa iliaca dreapta

Durerea în apendicita acuta poate fi initial difuza (fiind o durere viscerala) sau localizata periombilical, urmând ca apoi sa se localizeze în fosa iliaca dreapta (prin iritarea peritoneului apare o durere somatica). Frecvent, ea are un debut brusc, este de intensitate mare si determina flexia antalgica a coapsei pacientului. Aproape întotdeauna este însotita de inapetenta, greata si varsaturi. Pot aparea si tulburari de tranzit intestinal, cel mai adesea constipatie, dar si diaree (la copil).

În localizarea retrocecala durerea poate aparea în flancul drept sau în lomba, iar în cea înalta, subhepatica poate imita o colecistita acuta.

EXAMENUL CLINIC

> febra, tahicardie

> diminuare a mobilitatii hemiabdomenului drept cu miscarilor respiratorii

> durere în fosa iliaca dreapta - în trigonul lui Iacobovici (delimitat de punctele McBurney, Morris, Sonnenburg, Lantz), care se accentueaza la palpare

> aparare musculara în fosa iliaca dreapta (pâna la contractura musculara)

> hiperestezie cutanata la stimulari minime

> manevra Rovsing: mobilizarea retrograda a gazelor din colon prin palpare din fosa iliaca stânga spre cec, duce la distensia cecului si accentueaza durerea din fosa iliaca dreapta

> manevra Blumberg (rebound tenderness): aparitia durerii la decompresia brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare profunda (apare datorita iritatiei peritoneale)

> semnul Mandlepott (semnul clopotelului): la percutia superficiala a peretelui abdominal se constata durere în fosa iliaca dreapta

> manevra psoasului (Jaworski-Lapinski): accentuarea durerii la palpare în fosa iliaca dreapta, cu membrul inferior drept ridicat si întins (se comprima apendicele pe muschiul psoas contractat)

> semnul obturatorului: accentuarea durerii la rotatia interna a coapsei drepte flectate

> semnul tusei: accentuarea durerii la tuse

> semnul Binet: timpanism exagerat la percutia regiunii cecale

> semnul Lanz: diminuarea pâna la disparitie a reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte

> tuseu recal/vaginal: evidentiaza sensibilitatea fundului de sac peritoneal Douglas, utile pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si diferential

PARACLINIC

> analize sangvine: leucocitoza cu deviatie la stânga a formulei leucocitare, VSH crescut

> sediment urinar normal (desi uneori poate fi prezenta o usoara hematurie, leucociturie sau piurie - în cazul în care apendicele inflamat este în contact cu ureterul sau vezica urinara, punând probleme în diagnosticul diferential cu patologia renoureterala)

> radiografie abdominala: putin utila (poate evidentia pneumoperitoneu în apendicitele perforate).

> ecografie renala, urografie IV: utile pentru diagnostic diferential

> CT: pune cu mare precizie diagnosticul de apendicita.

> laparoscopie: în cazul în care investigatiile anterioare sunt incerte. Poate constitui totodata si metoda de tratament chirurgical.

EVOLUTIE

> unele forme se pot remite prin repaus, hidratare adecvata, antibioterapie, aplicare locala de pungi cu gheata

> cel mai adesea, în lipsa tratamentului chirurgical, apendicita evolueaza catre plastron apendicular (loja cecala apare împastata si dureroasa la palpare), abces apendicular (apare prin ramolirea portiunii centrale a plastronului), peritonita localizata si apoi generalizata. Peritonita poate aparea la 1-3 zile de la debutul crizei - peritonita într-un timp, sau poate aparea dupa o perioada de remisiune a simptomelor - peritonita în 2 timpi (criza apendiculara urmata de remisiune - aparenta vindecare - si apoi de instalarea peritonitei) sau în 3 timpi (criza apendiculara, apoi plastron - cu estomparea simptomatologiei - si ulterior cu peritonita generalizata).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

La copil

> gastroenterite acute (frecvente la copil): dureri colicative, însotite de diaree

> invaginatia intestinala

> limfadenita mezenterica: predomina simptomele generale - cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze

> meckelita (inflamatia diverticulului Meckel): durerea este localizata în mezo- sau hipogastru, dar diagnosticul diferential de certitudine se face prin laparotomie exploratorie sau laparoscopie.

> infectii urinare: modificari ale urinii sau mictiunii

La adult:

> abdomen acut chirurgical: colecistita acuta, ulcer perforat, infarct mezenteric, pancreatica acuta, ocluzie intestinala, cancer colonic perforat.

> afectiuni respiratorii cu junghi toracic drept: diagnosticul diferential se face usor radiologic.

> afectiuni urologice: dureri cu localizare lombara, manevra Giordano pozitiva, sediment urinar modificat

> boala Crohn: diagnostic diferential greu de facut.

> rareori se impune diagnostic diferential cu: febra tifoida, purpura Henoch-Scholein, colica saturniana, crize tabetice, porfinurie.

La femeie:

> afectiuni ginecologice: boala inflamatorie pelvina (anexite), chist de ovar torsionat, ruptura unui folicul de Graaf, piosalpinx, sarcina extrauterina dreapta

La barbat:

> torsiune de testicul

> epididimita

TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute consta în apendicectomie (exceptie la pacientii cu plastron, la care se indica tratament conservator cu antibioterapie, urmând ca interventia chirurgicala sa fie facuta ulterior, la 2-3 luni, dupa remiterea episodului acut):

> prin laparotomie: incizie oblica - cel mai frecvent (McBurney), pararectala (Jalaguier) sau transversala

> prin laparoscopie.

În cazul laparotomiei, etapele interventiei chirurgicale sunt:

> incizia tegumentelor

> sectionarea aponevrozei oblicului extern

> disocierea muschilor

> deschiderea cavitatii peritoneale

> exteriorizarea apendicelui

> excizia apendicelui cu înfundarea bontului apendicular

> refacerea peretelui abdominale

COMPLICATII

> desi considerata o interventie banala, dupa apendicectomie pot aparea: supuratii parietale, infectii intraperitoneale, abcese, ocluzie intestinala, fistule, hemoragii.

PROGNOSTIC

> Depinde de momentul prezentarii la medic si de momentul diagnosticarii: riscurile cresc paralel cu evolutia procesului inflamator (faza catarala, flegmonoasa, gangrenoasa).