STENOZA TRICUSPIDIANĂ
PRELIMINARII
Stenoza tricuspidiana se caracterizeaza prin reducerea orificiului tricuspidian, creându-se astfel un obstacol în trecerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept, în timpul diastolei.
INCIDENTA
Stenoza tricuspidiana congenitala este rara. Frecventa stenozei este perceputa diferit de diversi autori. Astfel, Kirchin si Turner gasesc 40% leziuni tricuspidiene pe 100 de examene necropsice consecutive; Soulie apreciaza ca stenozele tricuspidiene reprezinta 1,5-3% din totalitatea cardiopatiilor; Prin investigatii hemodinamice, semnele caracteristice de stenoza tricuspidiana sunt constatate la 3-5% din valvulopatiile operate; Boala are o frecventa mai mare la femei.
ETIOLOGIE
Stenoza tricuspidiana poate fi congenitala sau dobândita.
Cele dobândite sunt de obicei organice (ca urmare a reumatismului articular acut, lupusului eritematos sistemic, fibroelastozei endocardiace sau sindromului carcinoid), mai rar functionale. Asocierea cu insuficienta tricuspidiana poarta numele de boala tricuspidiana.
FIZIOPATOLOGIE
Expresia stenozei tricuspidiene este prezenta unui gradient presional diastolic trans-tricuspidian. Acesta este crescut în conditiile cresterii debitului cardiac (si a fluxului transvalvular) la efort sau în inspir este scazut în expir. Un gradient diastolic minim sau un gradient mediu de circa 5 mmHg este suficient pentru a determina semne de congestie venoasa sistemica. În lipsa restrictiei sodate si a tratamentului diuretic apar turgescenta jugularelor si edemele periferice.
Barajul tricuspidian are 2 consecinte hemodinamice:
> cresterea presiunii în atriul drept, cu aparitia hipertrofiei atriale drepte
> cresterea presiunii în sistemul venelor cave cu aparitia stazei venoase sistemice
Cresterea presiunii în atriul drept determina hipertrofia marcata a acestuia. Contractia sa (în conditiile existentei ritmului sinusal) determina o unda a ampla pe jugulograma.
Debitul cardiac de repaus este în general mult scazut si nu creste în conditii de efort. Un gradient diastolic mediu de 2 mmHg este suficient pentru stabilirea diagnosticului de stenoza tricuspidiana. În conditii de efort, inspir profund, administrare de atropina sau infuzie rapida de lichide gradientul creste semnificativ în stenoza tricuspidiana. Pe de alta parte, expirul profund si prelungit scade sau poate chiar anula gradientul. În consecinta, ori de câte ori se suspecteaza diagnosticul de stenoza tricuspidiana este necesara masurarea simultana a presiunilor din atriul drept si ventriculul drept. Aceasta se poate realiza prin folosirea a doua catetere sau a unui cateter cu dublu lumen (fiecare deschizându-se de câte o parte a tricuspidei).
ANATOMIE PATOLOGICA
În cazul stenozei reumatismale, se constata simfize ale comisurilor valvulare, retractii si scurtari de cordaje si, uneori, calcificari. Orificiul tricuspidian este redus, având forme diferite: circular, triunghiular, semicircular. În formele severe orificiul se transforma într-un tunel strâmt si rigid. Cavitatea atriului drept este marita în functie de gradul stenozei.
MANIFESTARI CLINICE
> dispnee
> fatigabilitate
> palpitatii
EXAMENUL OBIECTIV
> semne periferice: puls venos jugular proeminent, pulsatie hepatica diastolica
> semne de staza venoasa sistemica: turgescenta jugulara, edeme periferice, hepatomegalie, ascita, subicter, cianoza (coloratie albastruie a tegumentelor si mucoaselor, datorita cresterii concentratiei de hemoglobina redusa), revarsate lichidiene
> auscultatia cardiaca: pe marginea stânga a sternului în spatiile 4-5 IC, cu iradiere spre xifoid, se percepe uruitura diastolica tricuspidiana, care are un caracter aspru si tonalitate joasa. Uruitura se accentueaza în inspir (manevra Rivero-Carvalho), poate fi precedata de un clacment de deschidere a tricuspidei si poate prezenta o întarire presistolica. Zgomotul II este întarit în focarul pulmonarei.
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
> EKG: poate evidentia semne de hipertrofie atriala dreapta - P "pulmonar", amplu, în D II, D III si V1, unde poate fi bifazic (cu deflexiunea pozitiva mai mare); prezenta semnelor de hipertrofie ventriculara dreapta - deviatie axiala dreapta, unde R ample în V1-V2 cu R/S>1, BRD incomplet pot sugera o insuficienta tricuspidiana asociata.
> Radiografie toracopulmonara: atriu drept dilatat cu bombarea arcului inferior al marginii drepte a cordului.
> Jugulograma: evidentiaza o unda a giganta (în ritm sinusal).
> Ecocardiografia: apreciaza gradientul transvalvular si severitatea stenozei, mobilitatea cuspelor si morfologia acestora (îngrosari, calcificari), precum si dimensiunile cavitatilor drepte ale cordului.
> Cateterism cardiac: indica gradientul presional trans-stenotic.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu stenoza mitrala (în care auscultatia este maxima în focarul mitral si predomina semne de congestie pulmonara; insuficienta cardiaca dreapta apare tardiv în evolutia stenozei mitrale si apare pe fondul unei regurgitari valvulare pulmonare si tricuspidiene) si insuficienta aortica.
TRATAMENT
> medical: repaus fizic prelungit, restrictie sodata, diuretice, tonicardiace.
> chirurgical: în cazurile cu alterare hemodinamica severa si în care tratamentul medicamentos este depasit.
EVOLUTIE
> bolnavii cu stenoza tricuspidiana dobndita izolata (sau asociata doar cu insuficienta tricuspidiana) au o supravietuire mai buna decât cei care asociaza si valvulopatii mitrale sau aortice.
COMPLICATII
> agravarea bolii se produce odata cu aparitia cirozei cardiace (ciroza hepatica de cauza cardiaca), a hipoproteinemiei si a starii de denutritie.
> tulburariile de ritm si trombembolismul
> insuficienta cardiaca dreapta
statistici
căutare personalizată
