Stenoza mitrala

FIZIOPATOLOGIE

Stenoza mitrala are consecinte atât "înaintea" barajului (scaderea umplerii diastolice a ventriculului stâng > scaderea debitului cardiac > sindrom de debit cardiac mic si hipotensiune) cât si "înapoia" barajului (cresterea volumului sangvin în atriul stâng > cresterea presiunii în atriul stâng > supraîncarcare atriala stânga si gradient AV crescut > hipertensiune pulmonara venocapilara, pasiva > hipertensiune pulmonara arteriala, reflexa > hipertensiune pulmonara arteriala fixa, de rezistenta > hipertrofie ventriculara dreapta > în timp, insuficienta cardiaca dreapta cu insuficienta pulmonara si tricuspidiana functionale).

Dilatarea cardiaca dreapta si insuficienta cardiaca dreapta au rol "protector" pentru capilarul pulmonar, care este ferit de cresteri presionale pe care le descarca prin cordul drept în sistemul venos. O crestere a presiunii în capilarul pulmonar (efort, tahicardie, sarcina, sindrom circulator hiperkinetic - anemie, infectii, hipertiroidism) ar duce la edem interstitial (daca presiunea este moderat crescuta, 15-20 mm col Hg) si edem alveolar - edem pulomonar (daca presiunea este peste 28 mm col Hg).

ANATOMOPATOLOGIE

Valva mitrala este rigida, marginea libera este îngrosata, comisurile sunt fuzionate iar microscopic pot fi identificate granuloame Aschoff, patognomonice pentru RAA.

SIMPTOME CLINICE

Dispnee si tuse, initial de efort, apoi de repaus (datorate HTPu), ortopnee, hemoptizii (datorate ruperii unor anastomoze între circulatia pulmonara si cea bronsica, bronsitei de staza sau unui infarct pulmonar), palpitatii (datorita fibrilatiei atriale), disfagie (datorita compresiei esofagului de catre AS dilatat), disfonie (sindrom cardiovocal Ortner - datorita compresiei nervului laringeu recurent stâng de catre AS dilatat), fatigabilitate (ca urmare a debitului cardiac scazut).

SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV

Inspectie: facies mitral (eritem al pometilor, cianoza buzelor si lobului urechii, aspect de papusa - "la beaute mitrale"), cianoza periferica (datorita stazei venoase sistemice), turgescenta jugulara (datorita insuficientei cordului drept), edeme, nanism mitral.

Palpare: freamat catar diastolic la apex, puls slab, pulsatie sistolica în focarul pulmonar, semn Harzer prezent (impulsiune epigastrica sistolica data de VD hipertrofiat), soc apexian normal sau deplasat în afara.

Percutie: AMC normala sau marita în sens longitudinal

Auscultatie: onomatopeea Duroziez - "rufttata" ("f" - suflu presistolic, lipseste în FA, "t" - zg. I întarit, dat de închiderea valvei mitrale rigide, "ta" - zg II, poate fi dedublat datorita HTPu, "ta" - CDM, dat de deschiderea valvei mitrale rigide, "ru" - uruitura protomezodiastolica data de curgerea turbulenta prin orificiul mitral) + suflu de insuficienta pulmonara functionala (suflu Graham-Steel) + suflu de insuficienta tricuspidiana functionala (dilatarea cordului drept cu dilatarea inelului tricuspidian).

Auscultatia se face mai bine dupa efort, în decubit lateral stâng sau dupa manevra Rivero Carvalho (suflurile cordului stâng se accentueaza în apnee postexpiratorie, cele ale cordului drept în apnee postinspiratorie).

Semne de severitate: Apropierea CDM de zg. II, lipsa suflului presistolic, lipsa CDM.

DIAGNOSTIC

> EKG: P "mitral" (largit, bifid), HVD, FA.

> Radiografie: cord - incidenta AP (bombare arc mijlociu stâng, dublu contur pe marginea dreapta datorita dilatarii AS), pozitie laterala (diminuare a spatiului retrocardiac), plamân - staza pulmonara (linii Kerley), accentuarea desenului reticular pulmonar

> tranzit baritat esofagian: compresie esofagiana datorita dilatarii AS

> ecocardiografie

Diagnosticul clinic diferential se face cu suflul Carey-Coombs din RAA, tumori atriale (mixoame), endocardita infectioasa cu vegetatii valvulare, uruitura Austin-Flint (suflu audibil la apex în insuficienta aortica ca urmare a jenarii VMA de catre jetul regurgitant), stenoza tricuspidiana, DSA, cor tratriatum.

TRATAMENT

> medical: simptomatic si preventiv pentru complicatii (digitalice, beta-blocante si anticoagulante pentru FA, antibiotice pentru profilaxia endocarditei infectioase, diuretice pentru insuficienta cardiaca dreapta)

> chirurgical: valvuloplastie mitrala cu dilatare a orificiului stenozat sau cu reconstructie valvulara, proteza valvulara

COMPLICATII

> edem pulmonar acut, embolii sistemice, progresia stenozei