PERICARDITA LICHIDIANĂ (EXSUDATIVĂ)
PRELIMINARII
Pericardita lichidiană se caracterizează prin acumularea de lichid în cavitatea pericardică peste 50 ml. Simptomatologia este influentată de cantitatea de lichid acumulat, cât si de timpul în care se instalează. Astfel, o cantitate redusă de lichid sau chiar o cantitate mare dar instalată într-un interval mare de timp, pot fi bine tolerate.
CAUZE
> neoplasme metastazate
> TBC
> mixedem
> uremie
> post-transplant (datorită tratamentului cu ciclosporină sau unei reactii de rejet)
> la gravide, în trimestrul al 3-lea, poate apărea o pericardită subclinică, care nu necesită tratament.
CLINIC
> senzatie de opresiune toracică
> durere retrosternală care se accentuează în decubit dorsal si se ameliorează când bolnavul se ridică si se apleacă
> dispnee cu tahipnee
> simptome de compresune mediastinală (disfagie datorită compresiei esofagului, sughit datorită compresiei nervului frenic, tuse datorită compresiei traheei, disfonie datorită compresiei nervului laringeu recurent)
EXAMEN OBIECTIV
> inspectie: stază venoasă sistemică si pulmonară (dacă lichidul este în cantitate mare determină diminuarea returului venos)
> palpare: soc apexian în interiorul matitătii
> percutie: AMC crescută în sens longitudinal si transversal, unghi cardiohepatic obtuz (semnul Rotch). La percutia toracelui posterior, subscapular stâng se determină matitate - care nu are semnificatia unui revărsat lichidian pleural stâng, ci apare datorită compresiei exercitate asupra plămânului stâng (semnul Ewart-Pince)
> auscultatie: dacă lichidul este în cantitate mică si apare ca o complicatie a unei pericardite uscate, se poate ausculta frecătură pericardică. Caracteristic pentru pericardita lichidiană este însă asurzirea zgomotelor cardiace si ritmul tahicardic (ce încearcă să compenseze scăderea volumului bătaie).
> tensiunea arterială sistolică este scăzută, având drept semnificatie scăderea debitului cardiac
DIAGNOSTIC PARACLINIC
> EKG: hipovoltaj difuz, aplatizare sau negativare a undelor T
> Radiografie toracică: aspect de cord în carafă, cu stergerea arcurilor cardiace si scurtarea pediculului vascular, iar la examenul scopic cordul este hipopulsatil.
> ecocardiografie: evidentiază lichidul pericardic posterior de ventriculul stâng.
PERICARDITA LICHIDIANĂ CU TAMPONADĂ PERICARDICĂ (TAMPONADĂ CARDIACĂ)
În cazul în care lichidul se acumulează brutal, chiar si dacă nu este în cantitate foarte mare, apare tamponada pericardică. Tamponada defineste imposibilitatea cordului de a primi sângele care se întoarce si de a pompa sângele în circulatia sistemică. Acumularea lichidului în cantitate mare sau acumularea bruscă duce la o crestere marcată a presiunii intrapericardice, având drept consecintă compresia cordului (presiunea intrapericardică este negativă în mod normal, similar celei intrapleurale).
PATOGENIE
Cresterea presiunii intrapericardice determină o scădere a capacitătii de distensie a ventriculilor cu diminuarea consecutivă a întoarcerii venoase si limitarea umplerii diastolice a cordului. Scăderea umplerii duce la scăderea volumului telediastolic, care la rândul ei va cauza scăderea volumului bătaie. Initial, scăderea volumului pompat prin aortă e compensată prin tahicardie, dar în final mecanismul se va epuiza ducând la prăbusirea tensiunii arteriale si la aparitia bradicardiei. Pe lângă limitarea umplerii, scăderea volumului bătaie este explicată si prin bombarea septului interventricular dinspre VD spre VS în inspir, ca urmare a imposibilitătii cordului drept de a primi tot returul venos.
Pacientii cu tamponadă pericardică prezintă puls paradoxal (Kussmaul), caracterizat prin scăderea tensiunii arteriale în inspir cu mai mult de 10 mmHg - echivalent cu diminuarea până la disparitie a pulsului. Pulsul paradoxal mai apare în bronhopneumopatiile cronice obstructive, în criza de astm bronsic, în pneumotoraxul în tensiune, infarctul de ventricul drept si tromboembolismul masiv. Dispare când tamponada pericardică se asociază cu insuficientă aortică, defect septal atrial sau hipotensiune.
CAUZE
> pericardită idiopatică, tuberculoasă, uremică, neoplazică
> traumatisme (accidente, contuzii toracice)
> rupturi de structuri cardiace, ruptură de arteră coronară sau a unui anevrism de sinus Valsalva
> hemopericard după chirurgie cardiacă
> disectie de aortă
CLINIC
Clasic, este descrisă triada Beck: zgomote cardiace asurzite, tensiune arterială sistolică scăzută si presiune venoasă crescută.
Alături de acestea, se observă turgescentă jugulară, hepatomegalie, reflux hepatojugular (RHJ), puls paradoxal, dispnee, agitatie, transpiratii, tahicardie, soc, cianoză.
PARACLINIC
> EKG: are aspect microvoltat, evidentiază tahicardie sinusală si modificări nespecifice de fază terminală.
> radiografie toracică: cord în carafă, câmpuri pulmonare normale, fără stază.
> ecocardiografie: aspect de inimă care pluteste în lichidul pericardic (swinging heart), ajută de excluderea altor cauze de hipertensiune venoasă (pericardită constrictivă, infarct de ventricul drept). Semnele patognomonice pentru tampondă sunt: flux mitral scăzut în inspir, colaps protodiastolic al cavitătilor drepte si miscare paradoxală a septului interventricular.
> pulsul venos jugular: aplatizarea unei y (deoarece nu se poate realiza curgerea în diastolă).
TRATAMENT
> Pericardiocenteza reprezintă metodă terapeutică pentru pericardita lichidiană si tamponda pericardică. Se poate face o simplă punctie evacuatorie sau se poate face drenaj continuu al lichidului pericardic.
> Este iratională administrarea de tonicardiace (contractilitatea este normală), medicamente care cresc rezistenta vasculară periferică (tamponada asociază deja hiperstimulare adrenergică si vasoconstrictie compensatorie). Nu se va practica flebotomia si nu se vor administra diuretice pentru că presiunea venoasă crescută este necesară pentru contrabalansarea presiunii pericardice crescute.
Indicatii imediate de pericardiocenteză
> scăderea TA sub 100 mmHg sau cu mai mult de 60 mmHg fată de valoarea initială
> frecventă respiratorie peste 30/min
> puls paradoxal
> colaps al cavitatilor drepte
> peste 15mm coloană de lichid, evidentiată ecografic
Tehnica pericardiocentezei
> se face sub ghidaj ecografic sau cu un ac conectat la un electrod (atingerea cordului atrage atentia astfel încât medicul se poate retrage)
i) procedeul Dieulafoi: cu pacientul în decubit lateral stâng, acolo unde ecografia arată că lichidul e în cantitate mare, se punctionează razant cu marginea superioară a costei.
ii) procedeul Marfan: se introduce acul subxifoidian, orientat spre umărul drept (pentru că ventriculul drept e mai putin aritmogen).
iii) procedeul Curschmann: la apex, sun ghidaj ecografic.
În tamponada cu hemopericard, trombii din lichidul pericardic obstruează rapid acul, de aceea se recomandă drenajul chirurgical.
statistici
căutare personalizată
