INSUFICIENTA CARDIACĂ
- PRELIMINARII
Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac corespunzator necesitatilor tisulare, în conditiile unei întoarceri venoase normale. Insuficienta cardiaca reprezinta o importanta cauza de spitalizare si mortalitate, în special la populatia vârstnica. În ciuda progreselor în ceea ce priveste tratamentul, rata de deces prin insuficienta cardiaca ramâne foarte mare - circa 50% la 5 ani.
Consecinta a insuficientei de pompa a cordului sunt afectate mai multe organe: în primul rând inima (care se adapteaza unor presiuni de umplere crescute prin hipertrofie si dilatare, accentuând disfunctia de pompa), plamânul (datorita stazei în circulatia pulmonara apare dispnee), rinichiul (apare retentie hidrosalina), muschii scheletici (în lipsa unui flux sangvin muscular adecvat apare oboseala musculara).
În afara încarcarii venoase pulmonare si sistemice, simptomatologia insuficientei cardiace mai rezulta si din consecinta activarea compensatorii a sistemului simpatoadrenergic (pentru cresterea contractilitatii si frecventei cardiace, în vederea cresterii debitului cardiac) si a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (ca urmare a scaderii perfuziei renale). Astfel, apare vasoconstrictie periferica (cu paloare), tahicardie si retentie hidrosalina (cu formarea de edeme ortostatice, la membrele inferioare si în zona presacrata, si revarsate seroase).
- CLASIFICARE
Exista 4 forme clinice de insuficienta cardiaca:
> insuficienta cardiaca (ventriculara) stânga - în care ventriculul stâng nu poate pompa un volum de sânge adecvat în arborele circulator, ducând la cresterea presiunii de umplere telediastolice, la încarcarea retrograda a circulatiei pulmonare si la un sindrom de debit cardiac mic.
> insuficienta cardiac (ventriculara) dreapta - în care ventriculul drept nu poate ejecta un volum de sânge adecvat în artera pulmonara, si se încarca retrograd circulatia venoasa sistemica.
> insuficienta cardiaca biventriculara (globala) - în care sunt afectati ambii ventriculi.
> insuficienta cardiaca congestiva - defineste insuficienta cardiaca globala cu semne importante de staza venoasa sistemica si pulmonara (revarsate pleurale, peritonale, edeme ortostatice - anasarca).
Din punct de vedere al mecanismului de producere, insuficienta cardiaca poate fi:
> sistolica - este afectata contractilitatea ventriculara, ceea ce duce la un debit cardiac redus.
> diastolica - functia sistolica este prezervata, însa este alterata relaxarea si umplerea cardiaca în diastola.
> sistolo-diastolica - în care sunt afectate ambele functii, atât cea sistolica, cât si cea diastolica.
Din punct de vedere al duratei manifestarilor, insuficienta cardiaca poate fi:
> acuta - atunci când apare o decompensare cardiocirculatorie pe fondul unei boli cardiace acute severe (spre exemplu, insuficienta ventriculara stânga acuta, care duce la edem pulmonar acut)
> cronica - însoteste bolile cardiace cronice (valvulopatii, cardiomiopatii, boala cardiaca ischemica)
> cronica acutizata - atunci când, în cadrul unei insuficiente cardiace cronice, pe fondul unor factori precipitanti apare o decompensare hemodinamica
- CAUZE DE INSUFICIENTA CARDIACĂ
1. suprasolicitarea functiei de ejectie:
i) obstructie la ejectie (suprasolicitare presionala): stenoze valvulare, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva (CMHO), hipertensiune arteriala sistemica sau pulmonara, vâscozitate sangvina crescuta (poliglobulii).
ii) volum de ejectie crescut (suprasolicitare volemica): insuficiente valvulare, sunturi intracardiace, hipervolemie, întoarcere venoasa crescuta (fistule arteriovenoase, hipertiroidism, anemie).
2. scaderea functiei de contractie
i) suferinta miocardica
a. primara - cardiomiopati
b. secundara - ischemie (boala cardiaca ischemica), toxice, boli inflamatorii (miocardite), boli imune, metabolice sau nutritionale, agenti fizici (traumatisme), .
ii) tulburari ale dinamicii contractiei - dissinergii (anevrisme ventriculare)
iii) tulburari de ritm
3. afectarea umplerii cardiace
i) cauze cardiace: boli infiltrative sau fibrozante, hipertrofie cardiaca, revarsate pericardice, tahiaritmii cu scurtarea diastolei.
ii) cauze extracardiace: hipovolemie, întoarcere venoasa scazuta (venodilatatie), pneumotorax.
Declansarea unei insuficiente cardiace în cadrul unei cardiopatii cronice poate aparea datorita unor factori precipitanti precum: tulburari de ritm si conducere, miocardite, endocardite, leziuni cardiace acute (rupturi de pilieri, sept interventricular sau valve), consum de toxice (alcool), medicamente inotrop negative (antiaritmice, calciu blocante non-DHP, beta-blocante), medicamente cu potential cardiotoxic (antraciclice).
Agravarea unei insuficiente cardiace poate aparea în contextul unor factori agravanti precum infectii acute, cresteri tensionale, tromboembolism pulmonar, hipo/hipertirodism, sarcina, retentie hidrosalina (nerespectarea regimului desodat, tratament corticosteroid), nerespectarea tratamentului.
- PATOGENIE
Cele 2 mecanisme principale de producere a insuficientei cardiace sunt incapacitatea ventriculilor de a se umple sau de a ejecta sângele conform necesitatilor tisulare. Consecinta a acestor 2 disfunctii apare un sindrom de debit cardiac mic si o încarcare retrograda a circulatiei venoase pulmonare si sistemice. Insuficienta de debit cardiac duce la declansarea unor mecanisme compensatorii - activare simpatoadrenergica si neuroendocrina:
i) acute (rapide)
> centrale - tahicardie (intra rapid în functiune, dar are dezavanatajul ca epuizeaza miocardul si este limitata de cresterea frecventei pâna la maxim 150/min, deoarece peste aceasta valoare scade mult umplerea diastolica si implicit debitul cardiac), cresterea fortei de contractie prin mecanismul Frank-Starling (alungirea diastolica a fibrelor miocardice pâna la o valoare optima de 2-3 mm asigura o crestere a fortei de contractie).
> periferice - redistributia debitului cardiac (centralizarea circulatiei: se redistribuie debitul cardiac catre organele vitale, sacrificându-se prin vasoconstrictie teritoriul muscular scheletic, cutanat si splahnic).
ii) cronice (tardive)
> hipertrofia ventriculara - initial este benefica, asigurând o crestere a fortei de contractie a miocardului, însa continuarea procesului de hipertrofiere asociaza si fibroza interstitiale si altereaza altfel umplerea si relaxarea diastolica.
> retentie hidrosalina - este o consecinta a activarii neurohormonale (sistemul renina-angiotensina-aldosteron) si consta în reabsorbtia de apa si sare, cu aparitia edemelor, congestiei pulmonare si revarsatelor seroase (ascita, revarsat pleural).
- CLINIC - SEMNE si SIMPTOME
Semne si simptome de insuficienta cardiacă (ventriculară) stângă:
> simptome: dispnee si tuse de decubit, fatigabilitate, astenie, hemoptizie, respiratie Cheynne-Stokes.
> semne la examenul clinic: cardiace (tahicardie sau tahiaritmii, galop protodiastolic stâng, suflu de insuficienta mitrala functionala, cardiomegalie cu deplasarea socului apexian în jos si lateral, puls alternant), pulmonare (dispnee cu ortopnee, staza pulmonara cu raluri subcrepitante bazale, revarsate pleurale), generale (cianoza în caz de congestie pulmonara severa - edem pulmonar acut, extremitati reci, palide, transpirate, semne de ischemie de organ si debit cardiac mic).
Dispneea, expresia a congestiei pulmonare, este principala manifestare din insuficienta ventriculara stânga si este cuantificata, conform clasificarii NYHA în: gradul I (dispnee la eforturi mari), gradul II (dispnee la eforturi medii), gradul III (dispnee la eforturi minime - activitati uzuale de tipul îmbracat, mâncat, spalat), gradul IV (dispnee si în repaus). Dispneea se agraveaza în decubit si se amelioreaza în ortostatism sau în sezut la marginea patului. Ea poate fi însotita de tuse, bronhospasm (prin iritatia bronsica datorata edemului) sau hemoptizie (prin ruperea unor mici vase bronsice). Oboseala si astenia sunt rezultatul hipoxiei muschilor scheletici. Respiratia de tip Cheynne-Stokes apare datorita hipoxiei centrului respirator si consta în cicluri de crestere progresiva a frecventei respiratorii urmata de scadere progresiva si scurte perioade de apnee.
Semne si simptome de insuficienta cardiacă (ventriculară) dreaptă:
> simptome: dispnee, astenie, fatigabilitate, hepatalgie de efort (expresie a stazei hepatice).
> semne: jugulare turgescente, hepatomegalie de staza, dureroasa, reflux hepatojugular, icter/subicter, splenomegalie de staza, edeme periferice (perimaleolar, pretibial, sacrat) de cauza cardiaca (cianotice, simetrice, lasa greu godeu, se accentueaza în ortostatism), revarsate seroase (pleurale - hidrotorax, peritoneale - ascita, pericardice - hidropericard). Prezenta revarsatelor seroase si a edemelor generalizate defineste anasarca. La examenul clinic se poate constata galop protodiastolic drept, cardiomegalie cu semn Harzer prezent (pulsatii epigastrice ale ventriculului drept hipertrofiat), suflu de insuficienta tricuspidiana si pulmonara functionala, zgomotul II accentual în focarul pulmonar.
- EXAMENE PARACLINICE
> Radiografie cardiopulmonara: poate arata cardiomegalie (indice cardiotoracic peste 0.5), semne de staza pulmonara (accentuarea desenului pulmonar, cefalizarea circulatiei - "coarnele lui Sillah", edem interstitial - linii Kerley), revarsate pleurale - transudate (opacitati placate la perete cu unghi Bernou obtuz, care acopera sinusul costofrenic inferior si realizeaza linia lui Damoiseau superior), semne de edem pulmonar acut (opacitati întinse perihilare cu aspect de "aripi de fluture"). Se pot constata si aspecte radiologice particulare ale bolii cardiace de baza (siluete caracteristice în cardiopatii congenitale, cord configurat mitral sau aortic în valvulopatii).
> EKG: poate releva semne de ischemie miocardica, sechele de infarct, tulburari de ritm sau conducere, semne de tromboembolism pulmonar sau pericardita, semne de hipertrofie ventriculara.
> Testul de efort EKG: indicat atunci când la un pacient simptomatic nu exista modificari EKG în repaus. În plus, aduce informatii utile pentru stratificarea riscului si evaluarea prognosticului.
> Ecocardiografia: este extrem de importanta deoarece permite aprecierea dimensiunilor cavitatilor si peretilor cardiaci, a functiei sistolice si diastolice, determinarea fractiei de ejectie si de scurtare, depistarea tulburarilor de cinetica (care pot fi segmentare în coronaropatie sau difuze în cardiomiopatii), precum si a eventualelor valvulopatii, sunturi intracardiace sau modificari pericardice (prezenta de lichid sau aderente). O alta utilitate a ecocardiografiei este estimarea presiunii sistolice în artera pulmonara.
> Cateteterism: al cordului drept (cu sonda Swan-Ganz) - folosit pentru masurarea cu precizie a presiunii venoase centrale si a presiunii în capilarul pulmonar, sau al cordului stâng - pentru evaluarea starii arborelui coronarian si pentru calcularea presiunilor în ventriculul stâng.
> Angiografie (coronarografie si ventriculografie) - ca alternativa la cateterismul cordului stâng.
> Determinarea BNP (brain natriuretic peptide) - alaturi de radiografia pulmonara, ajuta la diagnosticul diferential între dispneea de cauza pulmonara si cea din cadrul insuficientei cardiace.
> Alte investigatii (rareori indicate): scintigrafie de perfuzie miocardica, biopsie endocardiaca.
- DIAGNOSTIC
Diagnosticul de insuficienta cardiaca se pune pe baza anamnezei (care releva antecedente de reumatism articular acut, consum cronic de alcool, factorii de risc pentru boli cardiovasculare si insuficienta cardiaca: fumat, HTA, dislipidemie), examenului clinic si testelor paraclinice.
Diagnosticul diferential se face cu: sindromul nefrotic (în cadrul caruia pot aparea edeme si revarsate seroase pâna la anasarca - edemele renale sunt însa moi, pufoase, albe si predomina la nivelul fetei), ciroza hepatica decompensata, boli pulmonare care evolueaza cu dispnee (dispneea are alte caracteristici decât cea cardiaca, iar radiografia si determinarea BNP pot ajuta la transarea diagnosticului).
- COMPLICATII
> sindrom de debit cardiac mic (somnolenta, AVC trombotic, insuficienta renala functionala, ischemie mezenterica)
> tromboze venoase profunde (datorita stazei venoase), tromboze intracardiace si intrapulmonare (datorita stazei sangvine din atrii si ventricule si din circulatia pulmonara)
> ciroza cardiaca
> aritmii (datorita dilatarii atriale si ventriculare, ischemiei miocardice, diselectrolitemiilor secundare tratamentului diuretic)
> complicatii ale tratamentului (depletie volemica, supradozare digitalica)
- TRATAMENT
Tratamentul insuficientei cardiace cuprinde masuri farmacologice si non-farmacologice. Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de controlul/ameliorarea simptomelor, compensarea hemodinamica, controlul factorilor precipitanti sau agravanti, tratamentul bolii cardiace de baza si prelungirea supravietuirii.
Tratamentul non-farmacologic se refera la modificarea dietei (restrictie sodata, restrictie lichidiana, excluderea grasimilor din alimentatie, restrictie calorica - la obezi, interzicerea consumului de alcool), desfasurarea unei activitati fizice regulate, educatia familiei si pacientului cu privire la importanta compliantei la tratament, necesitatea cântaririi periodice.
Tratamentul farmacologic se face folosind urmatoarele clase de medicamente:
> diuretice: de ansa (furosemid, acid etacrinic), tiazide (hidroclorotiazida), economisitoare de potasiu (blocanti ai receptorilor pentriu aldosteron - spironolactona, antagonisti ai aldosteronului - amilorid, triamteren).
> inhibitori ai sistemului renina-angiotensina-aldosteron: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA - captopril, enalapril, fosinopril, perindopril), blocanti ai receptorilor angiotensinei (sartani - valsartan, telmisartan, candesartan), antagonisti ai aldosteronului
> blocante ale receptorilor beta-adrenergici: beta-blocante cardioselective sau neselective
> vasodilatatoare directive: nitrati, hidralazina, calciu-blocante
> glicozide cardiac: digoxina
> agenti inotrop pozitivi: dopamina, dobutamina, inhibitori de fosfodiesteraza - bipiridine (amrinona, milrinona), metilxantine (teofilina, aminofilina)
> medicamente adjuvante (antiaritmice, antiagregante plachetare)
statistici
căutare personalizată
