ETIOLOGIE
> degenerativa, la vârsntnici
> obstructie/ateroscleroză a arterei nodului sinusal
> amiloidoza cardiaca sau alte boli infiltrative (hemocromatoza)
> boli infectioase (febra tifoida, bruceloza)
> hipotiroidism
> hipotermie
> tulburari ale echilibrului acidobazic
> idiopatica
MANIFESTARI CLINICE
Bradicardia sinusala se poate manifesta clinic prin semne si simptome de debit cardiac mic: fatigabilitate, slabiciune musculara, ameteli, lipotimie (presincopa), sincopa. Simpatomatologia apare de obicei în perioadele de pauze sinusale prelungite (oprire sinusala > 3 sec) sau de bloc de iesire sinoatrial. Disfunctia nodului sinusal poate fi însotita de alte tulburari de conducere intraventriculara, caz în care pot aparea perioade de asistolie si sincopa. Boala de nod sinusal se poate manifesta si sub forma accelerarii paroxistice a ritmului sinusal, ca un raspuns inadecvat la febra, emotii sau efort fizic. Disfunctia acuta a nodului sinusal poate aparea si la întreruperea unor medicamente precum antiaritmice, tonicardiace, blocante adrenergice sau blocante ale canalelor de calciu.
Sindromul de sinus bolnav (SSS - sick sinus syndrome) se caracterizeaza prin episoade intermitente de bradicardie sinusala marcata, bloc sinoatrial sau oprire sinusala si se manifesta prin ameteli, fatigabilitate, confuzie, sincope, insuficienta cardiaca congestiva.
Sindromul bradi-tahi este o aritmie atriala paroxistica urmata de episoade de pauze sinusale sau o alternanta de perioade tahicardice cu bradicardice.
ASPECTE EKG
> Blocul sinoatrial de iesire de grad I presupune o alungire a timpului de conducere a impulsului generat în nSA în masa de miocard atrial adiacent. Nu se poate diagnostica prin EKG de suprafata, necesitând evaluari intracardiace invazive.
> Blocul sinoatrial de iesire de grad II presupune o întrerupere intermitenta a transmiterii impulsului generat în nSA spre masa de miocard atrial; electrocardiografic, se recunoaste prin absenta intermitenta (în functie de gradul de bloc) a undelor P.
> Blocul sinoatrial de iesire de grad III (bloc sinoatrial complet) presupune blocarea completa a transmiterii impulsului generat în nSA, cu aparitia unui pacemaker atrial ectopic. Aspectul EKG este identic cu cel întâlnit în oprirea sinusala. Diferentierea se face prin investigatii intracardiace invazive.
> Sindromul bradi-tahi se caracterizeaza prin episoade de automatism scazut care alterneaza cu perioade de conducere rapida. Electrocardiografic, pe fondul unei bradicardii apar episoade de tahiaritmii (flutter atrial, fibrilatie atriala).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe baza coroborarii simptomelor cu aspectul EKG, care evidentiaza disfunctia de nod sinusal. Pacientii trebuie sa efectueze si o monitorizare Holter-EKG pentru a vedea cât de dese sunt pauzele sinusale (care explica episoadele sincopale) si pentru a identifica prezenta aritmiilor. Diagnosticul se confirma si prin evaluarea raspunsului cardiac la manevre vagale (compresia sinusului carotidian, manevra Valsalva) sau la teste farmacologice (dupa administrarea de parasimpatolitice - atropina, simpatolitice - beta-blocante si/sau simpatomimetice - izoprotenerol). Aceste teste evidentiaza responsivitatea nodului sinoatrial la actiunea sistemului nervos vegetativ autonom. În mod normal si în conditii bazale, la nivelul nSA tonusul parasimpatic este mai puternic decât cel simpatic. Astfel, frecventa cardiaca bazala este expresia unui grad de cronotropism negativ exercitat de componenta parasimpatica (dominanta) asupra frecventei cardiace intrinseci. Frecventa cardiaca intrinseca reprezinta activitatea primara a nodului sinusal si poate fi determinata doar în conditiile blocarii chimice a influentelor sistemului nervos autonom (cu atropina 0,5-2 mg IV si propranolol 1-4 µg/min IV). Valoarea frecventei cardiace intrinseci este egala cu 118,1 - (0,57 x vârsta). Efectuarea blocadei autonome este utila pentru diferentierea cauzei de disfunctie sinusala: cei cu frecventa cardiaca intrinseca joasa au o disfunctie primara de nod sinusal, iar cei cu frecventa cardiaca intrinseca normala au un dezechilibru la nivelul sistemului nervos autonom.
Un alt test diagnostic este determinarea timpului de recuperare a nodului sinusal (TRNS), care se masoara prin urmarirea raspunsului nodului sinusal la stimulare atriala rapida. Cu ajutorul unei sonde introduse în atriul drept se efectueaza o stimulare atriala overdrive timp de 30-60 sec, apoi se înceteaza brusc stimularea si se masoara timpul în care produce reluarea spontana a ritmului sinusal. TRNS este intervalul de timp de la ultimul stimul pâna la prima unda P sinusala si este în mod normal mai mic de 550 ms. Pacientii cu disfunctie primara de nod sinusal (frecventa cardiaca intrinseca joasa) au TRNS alungit; cei cu disfunctie secundara de nod sinusal (prin dezechilibru al SN autonom) au TRNS normal.
Pentru diferentierea tulburarilor de conducere sino-atriale de tulburarile de formare a impulsului la nivelul nSA, se masoara timpul de conducere sino-atrial prin electrograma nodului sinusal (se introduce un electrod-cateter în vecinatatea nSA, care înregistreaza activitatea electrica a acestuia). Timpul de conducere sino-atrial este intervalul de timp în care impulsul generat în nSA este condus în masa de miocard atrial. El reprezinta jumatate din diferenta dintre pauza care urmeaza la întreruperea unei scurte perioade de stimulare (pacing) si lungimea ciclului sinusal.
EVALUAREA FUNCTIONALĂ A NODULUI SINUSAL PRIN STUDII ELECTROFIZIOLOGICE
Atunci când la un pacient cu suspiciune de disfunctie de nod sinusal monitorizarea Holter nu este evocatoare, exista indicatia pentru studiu electrofiziologic. Daca pacientul este asimptomatic sau daca înregistrarile EKG sunt suficiente pentru diagnostic, testarea electrofiziologica nu este necesara pentru ca nu aduce informatii suplimentare cu privire la tratament.
Deoarece disfunctia de nod sinusal este frecvent asociata cu tulburari de conducere intraventriculara, la pacientii la care se suspecteaza anomalii complexe ale tesutului excitoconductor se va practica un studiu electrofiziologic complet (inclusiv înregistrari la nivelul fasciculului His).
TRATAMENT
> cardiostimulare permanenta prin pacemaker (pacienti simptomatici, pacienti cu sindrom de sinus carotidian hipersensibil - forma cardioinhibitorie).
DISFUNCTIA NODULULUI SINUSAL
PRELIMINARII
Nodul sinusal (nodul sinoatrial, nSA) este, în conditii normale, pacemaker-ul dominant al cordului, deoarece are cea mai mare viteza de depolarizare dintre toate celulele care poseda automatism. Asadar, un impuls descarcat din nSA care circula normal prin caile de conducere blocheaza descarcarea altor impulsuri din miocardiocitele dotate cu automatism. Frecventa descarcarii de impulsuri de catre nodul sinusal este cea care asigura frecventa cardiaca. Activitatea nSA se afla atât sub influenta sistemului nervos vegetativ, cât si sub influenta unor reflexe locale (cresterea umplerii atriale comprima celulele nSA si declanseaza cresterea frecventei cardiace). Cresterea frecventei ritmului sinusal apare ca urmare a cresterii tonusului simpatic (prin stimulare beta-adrenergica) sau ca urmare a scaderii tonusului parasimpatic (prin actiunea acetilcolinei asupra receptorilor muscarinici). Frecventa sinusala normala este de 60-100 batai pe minut: sub 60/minut se considera ca ritmul este bradicardic, iar peste 100/min tahicardic. Cu toate acestea, un ritm sinusal sub 60/min nu trebuie întotdeauna interpretat ca fiind patologic: bradicardia sinusala este frecvent întâlnita la vârstnici si în special la sportivii de performanta (care au un tonus vagal crescut).
statistici
căutare personalizată
