ARITMII HETEROTROPE - ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE (atriale si jonctionale)
1. EXTRASISTOLIA ATRIALĂ (ESA)
> presupune aparitia izolata, pe fondul ritmului sinusal, a unor descarcari ectopice cu punct de plecare într-un alt focar decât NSA sau NAV. Stimulul ectopic este precoce (intervalul preextrasistolic PP' < PP al ritmului de baza) si în cazul mai multor ESA cu aceeasi origine (monomorfe), cuplajul este fix (durata PP' este constanta).
> etiologie: poate apare pe cord normal (oboseala, fumat, alcool, cafea, postprandial, stress, emotii), pe cord patologic (IMA, BCI, IC, valvulopatii - în special cele mitrale) sau în legatura cu administrarea unor medicamente (intoxicatie digitalica, teofilina, efedrina, izoproterenol).
> clinic: este frecvent asimptomatica dar se poate manifesta sub forma de palpitatii, anxietate, ameteli. Auscultator ESA se percepe ca o bataie prematura, cu zgomote nededublate.
> criterii de diagnostic EKG: unda P' cu morfologie diferita de cea a unei P sinusale (P' cu originea în AD este negativa în V1-V4, cea cu originea în AS este negativa în V5, V6, aVL, iar cea cu originea în portiunea inferioara a atriilor este negativa în DII, DIII, aVF), P' precede QRS, P'R în limite normale, QRS îngust (poate fi larg în caz de conducere aberanta, când ESA survine foarte precoce), frecvent cu aspect de BRD (ramura dreapta a faciculului His are o perioada refractara mai lunga decât a celei stângi). Pauza postextrasistolica poate fi: decalanta (P'P=PP, focarul ectopic este în vecinatatea NSA, pe care-l descarca imediat), subcompensatorie (P'P>PP, dar PP'+P'P<2PP), rareori compensatorie (PP'+P'P=2PP, focarul ectopic este distal de NSA, impulsul generat de pacemakerul fiziologic fiind blocat) sau interpolata (P'P+PP'=PP).
> ESA pot aparea izolate, bigeminate (1 sistola sinusala - 1 ESA), trigeminate (2 sistole sinusale - 1 ESA), cvadrigeminate (2 sistole sinusale - 1 ESA), cuplate (dublete: 1 sistola sinusala - 2 ESA, triplete: 1 sistola sinusala - 3 ESA). În functie de origine, ESA pot fi monomorfe (stimulii provin dintr-un singur focar ectopic), dimorfe (2 focare ectopice) sau polimorfe (mai multe focare ectopice).
2. TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE (TPSV)
> include tahicardiile cu origine în etajul supraventricular (în afara NS si deasupra diviziunii fasciculului His), care survin în accese cu debut si sfârsit brusc, cu frecventa între 150-250/min, QRS îngust si regulat. TPSV cu origine atriala au P anterograd, ce precede complexul QRS, iar cele jonctionale au P retrograd, care poate precede, se poate suprapune sau poate urma complexului QRS.
> mecanismul de producere poate fi un focar ectopic cu automatism anormal (TP atriala ectopica), sau un circuit de reintrare - când exista 2 cai de conducere, cu caracteristici electrofiziologice diferite, creându-se astfel conditiile realizarii unui circuit de reintrare (TP jonctionala reintranta - Bouveret, TP în sindroamele de preexcitatie).
> etiologie: consum de alcool, tutun, cafea, unele medicamente (metilxantine - teofilina, aminofilina, ß2-simpatomimetice folosite în tratamentul astmului bronsic), diselectrolitemii (hipo- sau hiperK), hipertiroidism, afectiuni cardiace (valculopatii, miocardite, IMA, BCI, IC), sindroame de preexcitatie, afectiuni pulmonare (BPOC, astm bronsic, FPI, SDRA, insuficienta respiratorie).
> clinic: pacientii pot fi asimptomatici sau pot avea accese de palpitatii cu ritm rapid, regulat, care debuteaza si se sfârsesc brusc. Adesea la terminarea accesului de TPSV apare o criza poliurica (ca urmare a hipersecretiei de FAN). Pot aparea si semne si simptome legate de decompensarea afectiunii de baza sau de scaderea debitului cardiac. Pacientii sunt adesea anxiosi în timpul unui acces de TPSV. Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular ne arata zgomote cardiace ritmice, regulate, tahicardice, puls periferic rapid, filiform.
i) TP atrială ectopică
> criterii de diagnostic EKG: acces de cel putin 3 ESA succesive cu unde P' monomorfe, dar diferite ca morfologie de P sinusal, uneori sunt vizibile, alteori sunt ascunse în unda T premergatoare, frecventa cardiaca este 150-220 (250)/min, intervalul P'R este constant si cu durata în limite normale, QRS îngust. Ritmul este regulat si neinfluentat de efort, pozitie sau respiratie.
> TP atriala ectopica poate asocia tulburari de conducere (BRD, BRS, BAV), ca urmare a ritmului prea rapid.
> Mecanismul ectopic este sustinut de încalzirea (warm-up) pacemaker-ului prin accelerarea progresiva a ritmului la debutul accesului si racirea sa la finalul accesului. La compresia sinocarotidiana, apar unde P' în serie (fara complexe QRS) prin cresterea gradului de bloc AV, dar aritmia nu se opreste.
ii) TP jonctională reintrantă (Bouveret)
> este forma cea mai frecventa de TPSV.
> mecanismul de aparitie este existenta unui circuit de reintrare la nivelul jonctiunii AV, care are 2 cai de conducere, dispuse longitudinal: calea a (slow) care conduce încet, dar are o perioada refractara scurta si calea ß (fast) care conduce repede, dar are perioada refractara lunga; în timpul ritmului sinusal, conducerea se face pe calea rapida. Reintrarea nodala AV este initiata de o ESA care gaseste calea nodala rapida în perioada refractara si e transmisa la ventriculi pe calea lenta; de aici impulsul se întoarce la atrii pe calea rapida, care a iesit din perioada refractara si ciclul se reia (circuit "slow-fast"). Rareori, circuitul este invers ("fast-slow"), fiind initiat de o ESV (unda P' clar vizibila, dupa QRS, RP'>P'R).
> criterii de diagnostic EKG: debut si sfârsit brusc (fara fenomene de "încalzire" sau "racire"), P' initial este o ESA care initiaza procesul de reintrare si difera ca morfologie de undele P' urmatoare (care au caracter retrograd - negative în derivatiile inferioare, pot preceda, se pot suprapune sau pot urma complexului QRS). Daca procesul de reintrare e initiat de o ESV, unda P' negativa urmeaza complexului QRS si RP'>P'R. Undele P' ale accesului pot fi ascunse în complexul QRS sau unda T premergatoare, P'R < 0,12 sec (primul P'R este alungit). Nu apare bloc AV.
> La compresia sinocarotidiana sau alte manevre vagale accesul se poate opri si nu apar unde P' în serie.
iii) Tahicardia atrială multifocală (TAM)
> este o tahicardie paroxistica cu origine în mai multe focare ectopice atriale, care se descarca neregulat; apare în special în boli pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie si cord pulmonar.
> criterii de diagnostic EKG (este corespondentul centrului atrial migrator, dar cu frecventa peste 100/min): exista cel putin 3 tipuri diferite de unde P ectopice (fara caractere de P sinusal sau P nodal) cu frecventa>100/min, ritmul este neregulat, între undele P exista linie izoelectrica, exista frecvent unde P blocate, intervalele PQ sunt variabile, frecventa ventriculara este mai mica decât cea atriala (datorita undelor P blocate).
iv) Fibrilatia atrială (FiA)
> este o tahiaritmie supraventriculara frecvent întâlnita în patologia cardiovasculara, caracterizata prin activitate atriala complet dezorganizata, foarte rapida, cu o transmitere AV neregulata, care la rândul ei determina o activitate ventriculara neregulata.
> mecanismul de aparitie a FiA este fie existenta unor focare ectopice multiple, fie dezorganizarea progresiva a unei tahicardii supraventriculare (prin afectarea conductibilitatii si excitabilitatii fibrelor miocardice). Mecanismul de întretinere consta în formarea unor microcircuite de reintrare, care dau o frecventa a activarii atriale cuprinsa între 400-600/min. Stimularea haotica atriala duce la o contractie vermiculara, ineficienta a peretilor atriali, astfel ca functia mecanica a atriilor este pierduta. Pierderea contractiei atriale are 2 consecinte: pe de o parte, apare staza în compartimenul atrial cu riscul formarii de trombi intracardiaci, si pe de alta parte, este pierduta contributia de 20-30% a sistolei atriale în umplerea ventriculara.
> clasificarea FiA: dupa vechime, poate fi paroxistica (debut în urma cu mai putin de 7 zile, frecvent în urma cu 24 ore, revenirea la ritm sinusal este spontana), persistenta (debut în urma cu mai mult de 7 zile, revenirea la ritm sinusal necesita conversie chimica sau electrica) sau permanenta (debut în urma cu mai mult de 1 an, sansele de conversie sunt minime). În functie de gradul de bloc AV, FiA poate fi cu ritm ventricular lent (RVL) sau cu ritm ventricular rapid (RVR). Atunci când pacientul a avut mai multe episoade (cel putin doua), diagnosticul este de FiA paroxistica/persistenta recurenta. Incidenta FiA paroxistica este crescuta în perioada sarbatorilor, ca urmare a consumului crescut de alcool (holiday heart syndrome).
> etiologie: idiopatica (lone atrial fibrillation), anomalii electrofiziologice (automatism crescut, anomalii de conducere care favorizeaza formarea circuitelor de reintrare, existenta unor focare ectopice în jurul orificiilor venelor pulmonare), consumul de toxice (alcool, cafea, tutun), afectiuni cardiace (valvulopatii mitrale sau tricuspidiene care duc la supraîncarcare atriala, cardiomiopatii, hipertensiune arteriala sistemica sau pulmonara, boala cardiaca ischemica, pericardita, miocarditam amiloidoza, fibroza endomiocardica, tumori intraatriale, cardiopatii congenitale, sindroame de preexcitatie), afectiuni pulmonare (BPOC, pneumonii, astm bronsic), afectiuni neurologice (hemoragie subarahnoidiana, AVC), afectiuni tiroidiene (hipertiroidism, feocromocitom), postoperator (chirurgie cardiaca, toracica, digestiva superioara), modificari ale tonusului vegetativ (cresterea tonsului vagal postprandial sau în timpul noptii: când pe fondul bradicardiei sinusale pot aparea ESA care sa initieze FiA, sau cresterea tonusului simpatic: efort, emotii, consumul de toxice).
> clinic: poate fi asimptomatica sau poate da palpitatii, fatigabilitate, ameteli (+ alte semne si simptome secundare scaderii debitului cardiac). Uneori singurele manifestari ale FiA sunt complicatiile tromboembolice: embolii cerebrale (AVC), embolii coronariene (IMA), embolii periferice (ischemie acuta de membre inferioare, infarcte viscerale: intestinal, renal, splenic). Instalarea FiA poate agrava o boala cardiaca preexistenta: prin frecventa ventriculara rapida (FiA cu RVR), prin scaderea debitului cardiac si implicit a celui coronarian (cu aparitia consecutiva a ischmiei miocardice) si prin neregularitatea ritmului. La examenul obiectiv al aparatului cardiovascular se deceleaza ritm complet neregulat, zgomote cardiace inechidistante si inechipotente si semne ale bolii de baza (sufluri cardiace, galop, deplasarea socului apexian).
> criterii de diagnostic EKG: absenta undelor P si înlocuirea lor cu undele f de fibrilatie (înguste, neregulate ca forma si succesiune, cu frecventa între 400-600/min), ritm ventriculare neregulat, QRS îngust (larg atunci când exista si tulburari de conducere intraventriculare), modificari de faza terminala în cadrul bolii de baza (BCI, HVS).
v) Flutterul atrial
> este o tahiaritmie supraventriculara, caracterizata printr-o activitate atriala regulata, cu frecventa de 250-350/min, cu ritm ventricular regulat sau neregulat, în functie de gradul si variabilitatea blocului AV asociat. Mecanismul de producere este reprezentat de formarea unui circuit de reintrare în miocardul atrial cuprins între VCI si orificiul tricuspidian, circuit care este initiat de o ESA.
> etiologie: stress, emotii, consum excesiv de cafea, alcool sau tutun, boli cardiace (BCI, IMA, valvulopatii, cardiopatii congenitale, chirurgie cardiaca, intoxicatie digitalica), hipertiroidism.
> la compresia sinocarotidiana sau alte manevre vagale (compresia globilor oculari) se constata cresterea gradului de bloc cu scaderea ritmului ventricular. La întreruperea manevrei modificarile dispar si se reia frecventa initiala.
> criterii de diagnostic EKG: absenta undelor P si înlocuirea lor cu undele F de flutter (largi, regulate, fara linie izoelectrica între ele - aspect de "dinti de fierastrau", frecventa 250-350/min), BAV functional (de obicei 2:1, dar poate fi si 3:1 sau 4:1), QRS îngust (larg atunci când exista si un bloc de ramura sau un WPW), ritm ventricular regulat (daca blocul este fix) sau neregulat (daca blocul este variabil).
vi) Tahicardii paroxistice în sindroamele de preexcitatie
> Preexcitatia ventriculara caracterizeaza situatia în care activarea miocardului ventriculare se face pe calea unor fascicule accesorii de conducere, care sunteaza calea normala nodo-hisiana. Caile accesorii implicate în preexcitatia ventriculara sunt: fasciculul Kent (conecteaza atriile direct cu ventriculii, scurtcircuitând astfel conducerea prin NAV si fasciculul His), fibrele James (leaga atriile de portiunea inferioara a NAV) si fibrele Mahaim (hissio-ventriculare).
> Sindromul Wolff - Parkinson - White (WPW, preexcitatia ventriculara prin fascicul Kent): este forma cea mai frecventa de preexcitatie ventriculara. De obicei apare pe cord sanatos si e descoperit la un EKG de rutina. Se asocieaza cu aritmii supraventriculare, care sunt prost tolerate (nu mai apare bloc AV astfel încât conducerea este 1:1 si frecventa ventriculara este foarte mare) - sincopa, moarte subita (prin degenerare în FV). În ritm sinusal, ventriculii sunt partial activati pe calea fasciculului Kent (cu aparitia undei delta) iar restul miocardului se activeaza pe calea normala a jonctiunii AV. Criteriile de diagnostic EKG sunt: unda P sinusala, interval PR scurt (<0,12 sec), complexe QRS largi (> 0,12 sec) - cu o panta ascendenta, îngrosata, la început (unda delta, 0,04-0,06 sec), modificari secundare de faza terminala, în opozitie fata de QRS. Pot aparea aritmii de tipul tahicardie AV reintranta, FiA, FlA, FV. Tahicardia prin reintrare AV apare la aproximativ jumatate din pacientii cu sindrom WPW si este în majoritatea cazurilor ortodromica (ansa aferenta a circuitului de reintrare este jonctiunea AV, iar cea eferenta este fasciculul Kent, pe care stimulul îl parcurge retrograd) - aspectul EKG în acest caz este de tahicardie cu complexe înguste, fara unde delta ("WPW ascuns"). Complexele QRS sunt largi atunci când se asociaza un bloc de ramura sau daca tahicardia este antidromica (ansa aferenta este fasciculul Kent, pe care stimulul îl parcurge anterograd, iar cea eferenta este calea nodala).
> Sindromul Lown-Ganong-Levine (LGL, preexcitatia ventriculara prin fibre James): PR scurt, QRS normale (fara unda delta), accese de TPSV.
> Preexcitatia ventriculara prin fibre Mahaim (hissio-ventriculare): PR normal, QRS cu unda delta.
vii) Extrasostolia jonctională (nodală)
> presupune aparitia unor descarcari ectopice cu punct de plecare într-un focar din jonctiunea AV
> etiologie: IMA, BCI, supraîncarcare atriala (valvulopatii mitrale, cord pulmonar cronic), hipotermie, medicamente (intoxicatie digitalica, teofilina, simpatomimetice).
> clasificare (dupa originea focarului ectopic): ESJ superioare (PR<0,12sec, P jonctional precede QRS, care este de aspect normal), ESJ medii (P jonctional inclus în complexul QRS), ESJ inferioare (P jonctional urmeaza dupa complexul QRS, RP<0,20 sec).
> criterii de diagnostic EKG: P negativ în DII, DIII, aVF si pozitiv în DI si aVR (P jonctional, condus retrograd), în functie de localizare P-ul poate precede, se suprapune sau succede QRS, stimulul descarcat este precoce (PP'<PP), cuplajul este fix (PP'constant), pauza postextrasistolica nu este compensatorie, QRS normal.
viii) Scăparea jonctională
> reprezinta activarea ventriculara determinata de un stimul cu origine în jonctiunea AV, aparuta pe fondul unei disfunctionalitati a NSA sau a unei tulburari de conducere AV
> deosebirea fata de ESJ consta în faptul ca apare tardiv fata de ritmul sinsal de baza (ESJ apare precoce)
ix) Ritm jonctional de scapare
> consta în preluarea functiei de pacemaker de catre un focar din jonctiunea AV în cazul unei afectari permanante a NSA sau a sistemului de conducere AV (boala de nod sinusal sau sindromul de sinus bolnav, bloc sino-atrial, BAV grad III). Frecventa descarcarii stimulilor depinde de localizarea focarului jonctional (30-60/min). O frecventa mai mare de 60/min indica o tahicardie jonctionala (60-150/min).
statistici
căutare personalizată
