Anevrismul de aorta

CLINIC

Majoritatea AAA sunt asimptomatice si descoperite incidental la un examen fizic de rutina sau la o investigatie imagistica efectuata pentru alte scopuri diagnostice. Pacientii sub 50 ani au o probabilitate mai mare de a fi simptomatici la momentul diagnosticului. Durerea hipogastrica sau lombara inferioara este cel mai frecvent simptom: este de intensitate constanta, are caracter de eroziune si dureaza mai multe ore sau chiar zile (spre deosebire de durerea musculoscheletala la acest nivel, cea din AAA nu este influentata de miscare). Aparitia brusca a unei noi dureri sau agravarea unei dureri precendente poate reflecta cresterea anevrismului sau chiar ruptura acestuia. Durerea din ruptura anevrismala este de intensitate mare, localizata abdominal inferior sau la nivel lombar, uneori cu iradiere la nivel inghinal, fesier sau în coapse, si este însotita de hipotensiune arteriala si de prezenta unei mase abdominale pulsatile. Triada durere, masa abdominala palpabila si hipotensiune arteriala este prezenta doar la o treime dintre pacientii cu ruptura de AAA. La restul pacientilor, se poate constata un abdomen dureros si sensibil la palpare, mimând alte afectiuni acute abdominale: colica ureterala, diverticulita, hemoragie gastrointestinala (motiv pentru care diagnosticul initial poate fi eronat în 30% din cazuri). Neidentificata la timp, ruptura AAA poate duce la soc hemoragic si deces. Pacientii cu hemoragie retroperitoneala pot avea hematoame pe flancuri sau periombilicale.

Examenul fizic este un element important în detectarea unui AAA. Palparea abdominala poate releva prezenta unei mase abdominale pulsatile, care este adesea supraestimata datorita dificultatii de separare fata de planurile adiacente. Anevrismele sunt sensibile la palpare si pot fi chiar dureroase atunci când sunt de dimensiuni mari sau în pragul ruperii. Desi anevrismele sensibile trebuie examinate cu prudenta, nu exista risc asociat palparii aortei abdominale. La examenul clinic, medicul poate identifica si semne de boala arteriala periferica.

DIAGNOSTIC

Ecografia abdominala este cea mai pratica metoda de screening pentru AAA, având o sensibilitate de 87-99% si capacitatea de a preciza marimea anevrismului cu o marja de eroare de 0,3 cm. Dezavantajul ultrasonografiei este acuratetea scazuta în masurarea anevrismelor din segmentul suprarenal.

Pentru mai multa precizie se poate apela la metode imagistice de vârf: angioCT, angioRM si aortografie. Avantajele CT sunt definirea mai exacta a formei si extensiei anevrismului, raporturile anatomice locale si calcularea marimii cu o marja de eroare de 0,2 cm. CT spiral permite vizualizarea 3D a aortei si ramurilor sale, fiind util în evaluarea preoperatorie a anevrismelor (o alternativa buna în acest sens fiind si IRM). IRM prezinta cea mai mare acuratete în definirea marimii anevrismului. Aortografia poate subestima marimea în prezenta unor trombi intramurali, însa este o metoda excelenta pentru definirea extensiei suprarenale a anevrismului si a afectarii renale, mezenterice sau iliofemurale.

EVOLUTIE

Principala grija a anevrismelor aortice abdominale este riscul de ruptura. Moralitatea în caz de ruptura a AAA este mare: 25% mor în faza prespital, iar 51% mor în spital daca nu intra în sala de operatie. Mortalitatea operatorie pentru procentul de 13% care sunt operati este de 46%, comparativ cu 4-6% în interventiile elective.

Riscul de ruptura creste cu marimea anevrismului: astfel, un anevrism sub 4 cm are un risc anual de ruptura de 0,3%, unul între 4 si 4,9 cm de 1,5%, si unul între 5 si 5,9 cm de 6,5%. Pentru anevrismele peste 6 cm, riscul creste foarte mult. Desi prevalenta AAA este mai mica la femei fata de barbati, riscul de ruptura este mai mare la sexul feminin: diametrul mediu la care se produce ruptura este de 5 cm la femei, comparativ cu 6 cm la barbati. Cunoscând aceste riscuri, si faptul ca un anevrism creste cu circa 0,4 cm pe an, se poate estima riscul exact anual astfel încât sa poata fi programat din timp momentul operator.

TRATAMENT

Tratamentul AAA este chirurgical, constând în deschiderea anevrismului si inserarea unei proteze sintetice, fabricata din Dacron sau politetrafluoroetilena expandata (Gore-Tex) sau mai putin invaziv, în implantarea prin abord percutan a unor stenturi expandabile. Riscul operator este de 4-6% pentru interventiile elective, scazând chiar la 2% pentru categoriile de pacienti cu risc mic. Operatia este indicata pentru anevrismele peste 5,5 cm sau pentru cele cu o rata de crestere rapida.

Tratamentul medical presupune combaterea factorilor de risc (fumat, dislipidemie) si administrarea de beta-blocante (care încetinesc rata de crestere în special a anevrismelor mari, de peste 4-5 cm). Pacientii cu AAA peste 4 cm trebuie sa beneficieze de evaluari repetate, pentru detectarea fie a extensiei rapide (peste 0,5 cm/an), fie a cresterii peste 5,5 cm, ambele cazuri constituind indicatie de interventie chirurgicala.

ANEVRISMUL DE AORTA TORACICÃ

Anevrismele de aorta toracica sunt mult mai rare decât cele abdominale, iar frecventa aparitiei lor în functie de segmentul aortic afectat este 60% pe aorta ascendenta, 20% pe aorta descendenta, 10% arc aortic si 10% anevrisme toracoabdominale (anevrisme ale aortei toracice descendente care se extind distal spre segmentul abdominal).

ETIOLOGIE

Principalele afectiuni care determina aparitia unui anevrism aortic toracic sunt: nevroza mediochistica, ectazia anuloaortica, sindrom Ehler-Danlos, sindrom Marfan, ateroscleroza, sifilisul, aortita infectioasa, arterita cu celule gigante (boala Horton), traumatismele de aorta, disectia de aorta, bicuspidia de aorta.

CLINIC

Peste jumatate dintre pacientii cu anevrism de aorta toracica sunt asimptomatici la momentul diagnosticului, care este adesea incidental (la un examen fizic de rutina, o radiografie sau un CT toracic). În cazurile simptomatice, acuzele pacientilor sunt legate fie de consecintele vasculare ale anevrismului (insuficienta aortica cu insuficienta cardiaca, evenimente tromboembolice cu AVC, ischemie de membre inferioare, infarct renal sau mezenteric), fie de efectul de masa local (sindrom de vena cava superioara, compresii traheale sau esofagiene, compresie a nervului laringeu recurent cu disfonie, eroziuni costale, dureri toracice sau la nivelul spatelui).

Ruptura anevrismului de aorta toracica se manifesta prin aparitia unei dureri de intensitate foarte mare, care poate mima durerea anginoasa. Ruptura are loc cel mai frecvent în pleura stânga, în mediastin sau esofag.

DIAGNOSTIC

Multe dintre anevrismele de aorta toracica sunt vizibile pe radiografia toracica (largirea butonului aortic, devierea traheei). Pentru evaluarea perioperatorie a anevrismului se practica CT, IRM sau aortografie (IRM este metoda preferata deoarece CT vede mai putin bine radacina aortei si are o acuratete mai mica în determinarea diametrului segmentului dilatat). Ecocardiografia transtracica este o metoda buna de vizualizare a radacinei aortei, iar cea transesofagiana evidentiaza foarte bine întreaga aorta toracica.

EVOLUTIE

Rata medie de crestere a anevrismelor toracice este de 0,1 cm/an, fiind mai mare pentru cele ale aortei descendente (0,19 cm/an) si mai mici pentru cele ale aortei ascendente (0,07 cm/an). Riscul anual de ruptura este de 2% pentru anevrismele sub 5 cm, 3% pentru cele între 5 si 5,9 cm si 7% pentru cele peste 6 cm. Marimea initiala este un factor predictor important pentru rata de crestere a anevrismului: cele sub 5 cm cresc mai lent decât cele peste 5 cm. Ruptura sau disectia de aorta este o complicatie cu o rata de mortalitate foarte mare: sub 50% dintre pacienti ajung la spital în viata, si dintre acestia 54% mor în primele 6 ore si 76% în primele 24 ore.

TRATAMENT

Momentul optim pentru repararea chirurgicala a anevrismelor de aorta toracica nu este clar stabilit, având în vedere bolile cardiovasculare asociate (care au un prognostic chiar mai prost), datelor limitate cu privire la evolutia anevrismelor si riscurilor asociate chirurgiei toracice. Recomandarile actuale de operatie sunt peste 5,5 cm pentru anevrismele de aorta ascendenta si peste 6 cm pentru cele de aorta descendenta. La pacientii cu sindrom Marfan, bicuspidie aortica sau istoric familial de anevrism aortic, se recomanda interventia la 5 cm (datorita riscului crescut de disectie si ruptura). Cele mai mari probleme de tratament le pun anevrismele de arc aortic, a caror reparare chirurgicala poate asocia leziuni neurologice (actualmente exista însa mai multe tehnici de protectie neurologica).

Ca tratament medicamentos, beta-blocantele sunt recomandate pentru încetinirea progresiei dimensiunilor anevrismului.

ANEVRISMUL DE AORTÃ

RAPEL ANATOMO-FIZIOLOGIC

Artera aorta este cea mai mare artera a organismului, transportând circa 200 milioane de litri de sânge pe durata întregii vieti. Din punct de vedere structural, aorta prezinta 3 straturi: intima, tunica medie (alcatuita din fibre elastice, care îi confera distensibilitate, elasticitate si rezistenta la presiuni foarte mari) si adventitie (alcatuita din fibre de colagen, contine vasa vasorum). În timpul sistolei, aorta se destinde prin forta exercitata de coloana de sânge ejectata din ventriculul stâng; o parte din energia cinetica generata de catre peretele ventricular este convertita astfel în energie potentiala si înmagazinata în peretele aortic. În timpul diastolei, când are loc reculul peretelui aortic, aceasta energie potentiala este convertita din nou în energie cinetica, asigurând astfel fluxul sangvin în patul arterial distal. Unda pulsatila este transmisa spre periferie cu o viteza de 5 m/sec, iar viteza coloanei de sânge cu 50 cm/sec. Pe lânga functia de conducere si pompare a sângelui în circulatia sistemica, aorta mai joaca un rol important si în controlul rezistentei vasculare sistemice si a frecventei cardiace. Astfel, la nivelul peretelui aortic (aorta ascendenta si arc aortic) exista baroreceptori (similari cu cei din sinusul carotidian), care trimit aferente catre centrii vasomotori si cardioreglatori din creier, prin intermediul nervului vag (o crestere a presiunii intraaortice determina bradicardie reflexa si scaderea rezistentei vasculare sistemice).

Din punct de vedere anatomic, aorta este împartita în 2 segmente mari: aorta abdominala si aorta toracica. Aorta toracica este subîmpartita în alte 3 portiuni: ascendenta, arc si descendenta. Aorta abdominala este la rândul ei subîmpartita în 2 segmente: suprarenal si infrarenal.

PRELIMINARII

Odata cu înaintarea în vârsta, elasticitatea si distensibilitatea aortei sufera un declin. Ca urmare a scaderii compliantei peretilor aortici apare o crestere a presiunii pulsului si o dilatare progresiva lenta, frecvent întâlnita la vârstnici. Aceasta degradare a structurii elastice a aortei este accelerata la persoanele hipertensive, cu hipercolesterolemie sau coronaropatie. Pierderea distensibilitatii aortice afecteaza direct performanta mecanica a ventriculului stâng, cu cresterea consecutiva a presiunii sistolice ventriculare stângi, a tensiunii intraparietale si a presiunii telediastolice. În plus, rigidizarea aortei cauzeza cresterea cu 20-40% a consumului de oxigen miocardic pentru mentinerea volumului bataie.

Anevrismul aortic reprezinta dilatatia patologica a lumenului aortei (uzual, se considera o dilatatie anevrismala atunci când depaseste de 1,5 ori diametrul normal al segmentului aortic respectiv). Anevrismele aortice pot fi fusiforme sau saculare. Prezenta unui anevrism aortic poate fi un marker de boala aortica difuza: circa 13% dintre cei diagnosticati cu anevrism unic prezinta si alte dilatatii anevrismale, iar 25-28% dintre cei cu anevrism toracic au si anevrism aortic abdominal. Pseudoanevrismul aortic (anevrism fals) defineste prezenta unei colectii de sânge si tesut conjunctiv în afara peretelui vascular.

ANEVRISMUL DE AORTÃ ABDOMINALA (AAA)

Anevrismul de aorta abdominala este mult mai frecvent decât anevrismul de aorta toracica. Vârsta este un important factor de risc pentru AAA: astfel, incidenta creste rapid dupa vârsta de 55 ani la barbati si 70 ani la femei. AAA apare de 5-10 ori mai frecvent la barbati fata de femei (screeningul prin ecografie abdominala la barbatii peste 65 ani arata o prevalenta de 4-9% a AAA). Incidenta anevrismelor de aorta abdominala a crescut de 2-3 ori în ultimele decenii, consecinta a folosirii frecvente a examinarii CT pentru alte scopuri diagnostice. Majoritatea AAA sunt infrarenale, cele suprarenale fiind rare si adesea o extensie a unui anevrism toracic. Cel mai mare risc asociat AAA este ruptura retroperitoneala (80% din cazuri) sau intraperitoneala (20% din cazuri).

ETIOLOGIE

Factorii de risc asociati cu dezvoltarea unui AAA sunt: fumatul, vârsta înaintata, hipertensiunea arteriala, hiperlipidemia, ateroscleroza, infectia cu Chlamydia pneumoniae. Barbatii prezinta un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta un anevrism de aorta abdominala mai mare de 4 cm, însa femeile au un risc mai mare de ruptura a anevrismului. Cei cu istoric familial de AAA au un risc de 13-32%, comparativ cu 2-5% în populatia generala; mai mult, cei cu anevrisme familiale fac boala de tineri si prezinta un risc mai mare de ruptura.