Hipertensiunea intracraniană

Hipertensiunea intracranian? (HIC) reprezinta ansamblul semnelor si simptomelor care apar ca urmare a cresterii volumului continutului cranian: prin dezvoltarea unei formatiuni expansive, medicine rx acumularea de LCR (lichid cefalorahidian), sau prin cresterea dimensiunilor sau permeabilitatii patului vascular.

Cutia craniana fiind un continator osos închis, dezvoltarea unei tumori sau un edem cerebral duc la cresterea presiunii intracraniene.

Presiunea intracraniană

Presiunea intracraniana normala este cuprinsa între 2-12 mmHg, putând atinge si valori maxime de 15-20 mmHg. Valorile presiunii intracraniene sunt mentinute în acest interval prin mentinerea constanta a volumelor intracraniene: parenchimul cerebral, LCR si volumul sangvin (ipoteza Monro-Kellie). Orice volum suplimentar aparut în cutia craniana duce la o crestere a presiunii intracraniene: edem cerebral, criza hipertensiva, criza de eclampsie, accident vascular ischemic, hematom cerebral secundar unui traumatism, abces cerebral, tumora, encefalita, meningita. HIC poate aparea si ca urmare a terapiei cu doze mari de vitamina A, administrarii prelungite cu tetraciclina sau contraceptive orale. HIC poate fi si secundara, în cazul în care cresterea presiunii intracraniene apare pe fondul unei afectiuni de baza: LES (lupus eritematos sistemic), boala renala cronica sau boala Behcet.

Patogenie

Cutia craniana, împreuna cu dura mater, formeaza un continator rigid, inelastic, pentru parenchimul cerebral, compartimentul vascular si LCR. Astfel, orice crestere volumica a unuia dintre aceste elemente duce la o crestere automata a presiunii intracraniene. Consecutiv, apar fenomene de compresiune asupra patului vascular cerebral si ischemie cerebrala. Asadar, cresterea presiunii intracraniene duce la o scadere a presiunii de perfuzie cerebrale. Organismul reactioneaza la aceasta agresiune prin cresterea tensiunii arteriale si prin dilatarea vaselor sangvine, ceea ce duce la o expansiune a volumului sangvin cerebral cu agravarea HIC. Se creaza astfel un cerc vicios, care are ca si consecinta ischemie cerebrala si chiar infarct cerebral. Hipertensiunea poate fi cauza unor hemoragii intracraniene, care agraveaza de asemenea HIC.

Cresterea continua a presiunii intracraniene va duce în final la comprimarea parenchimului nervos si la hernierea formatiunilor cerebrale, cu tulburari extrem de grave ale functiilor vitale.

Cauze de hipertensiune intracraniană

1. HIC parenchimatoasa - prin efect de masa

> tumori cerebrale: primitive (glioame, meningioame, neurinoame acustice, angioame, adenoame hipofizare) sau secundare (metastaze de la o neoplazie viscerala - de obicei un cancer bronhopulmonar la barbat si un cancer de sân la femeie). În cazul HIC tumorale, simptomatologia neurologica este aditiva, aparând si ca urmare a cresterii presiunii intracraniene, dar ca si ca urmare a compresiunii exercitate de formatiunea neplazica (tulburari de vedere, pierderea controlului miscarilor, crize de epilepsie jacksoniana, afazie).

> abcese cerebrale: secundar unor infectii ORL netratate sau tratate necorespunzator, unor meningite sau meningoencefalite, dupa traumatisme sau prin diseminarea la distanta a unor infectii piogene severe. În acest caz, semnele si simptomele de HIC sunt însotite de un proces biologic inflamator (febra, leucocitoza, VSH, PCR si fibrinogen crescute).

> hematoame, tuberculoame

2. HIC vasculara

a) prin edem cerebral

> encefalopatie hipertensiva

> insuficienta hepatica acuta

> sindrom Reye (asociat cu administrarea eronata de aspirina la copii, pentru un sindrom gripal)

> pseudotumor cerebri

> AVC ischemic

b) prin cresterea presiunii venoase

> tromboza de sinus cavernos

> insuficienta cardiaca

> obstructia axurilor venoase mari de la baza gâtului

3. HIC prin tulburari în dinamica LCR - tulburari în productia, circulatia sau absorbtia LCR

> hidrocefalie

> meningita acuta (infectioasa, granulomatoasa carcinomatoasa, hemoragica)

> hemoragie subarahnoidiana (traumatisme, anevrisme)

> tumora de plexuri coroide

> carcinomatoza meningeala

> stenoza de apeduct Sylvius

Clinic: semne și simptome

Semnele cardinale ale HIC sunt cefaleea, varsaturile si simptome neurologice.

Cefaleea are un debut brusc, apare în special dimineta, este initial localizata, iar mai apoi se generalizeaza. Se accentueaza la efort, la tuse si stranut (activitati ce cresc presiunea intracraniana). Caracteristic este faptul ca diminua în intensitate dupa varsaturi si este refractara la terapia uzuala. Un element important pentru diagnosticul diferential al cefaleei este faptul ca nu pot fi identificate cauze locale (infectii în sfera ORL, vicii de refractie). Cefaleea poate fi însotita si de tinnitus pulsatil.

Varsaturile apar de asemenea dimineata, uneori la trecerea din clino- în ortostatism, nu sunt precedate de greata si sunt explozive, "în jet" (continutul este proiectat la distanta - acelasi aspect este întâlnit si în stenoza hipertrofica de pilor, pretând la diagnostic diferential la un nou-nascut sau sugar). Varsaturile nu sunt în niciun fel corelate cu alimentatia.

Simptomele neurologice pot fi variate: crize epileptice (localizate sau generalizate), paralizie de nervi cranieni (strabism, ptoza palpebrala, paralizie de nerv facial), dezorientare, confuzie, delir, tulburari de vedere, miros si/sau auz, tulburari de memorie, deficite motorii. La valori de 40-50 mmHg ale presiunii intracraniene, compresia pe sistemul vascular este atât de mare încât pacientul îsi poate pierde cunostinta. La copiii mici, se poate observa si o bombare a fontanelelor.

Diagnostic paraclinic

> examen fund de ochi (FO): poate evidentia staza papilara, focare hemoragice si chiar edem papilar. În fazele initiale, vederea nu este afectata, însa, daca edemul papilar persista, apar atrofia de nerv optic si cecitatea.

> radiografie craniana

> electroencefalografia (EEG)

> ventriculografie

> angiografie cu substanta de contrast

> CT, RMN

> punctie lombara

Caracteristic pentru diagnostic este si triada Cushing (aparuta ca rezultat al reflexului Cushing): tensiune arteriala sistolica si presiune a pulsului crescute, bradicardie si respiratii neregulate (respiratie Cheyne-Stokes).

Forma idiopatica de hipertensiune intracraniana se diagnostica dupa criteriile Dandy (presiune a LCR> 25cm H20, compozitie normala a LCR, cavitati ventriculare normale, fara mase intracraniene si fara semne neurologice de focar - cu exceptia paraliziei de nerv VI) sau criteriile Dandy modificate - de catre Smith (pacient treaz si în stare de veghe, semne si simptome de HIC - cefalee, varsaturi, tulburari de vedere, edem papilar, fara semne neurologice de focar, CT si RMN normale, fara aspect de tromboza, examen normal biochimic si citologic al LCR, lipsa altor cauze pentru HIC). În 2002, Friedman si Jacobson au propus un set alternativ de criterii, derivate din cele descrise de Smith, fiind necesara însa si o punctie lombara (în decubit lateral, pentru ca în pozitie sezânda ar putea duce la valori presionale crescute artificial).

Tratament

Tratamentul se face în functie de etiologie: ablatia tumorii, tratament antihipertensiv, diminuarea edemului (corticosteroizi, manitol).

La pacientii cu HIC severa, este important sa se asigure o ventilatie si oxigenare adecvate (hipoxia si hipercapnia cauzeaza vasodilatatie cerebrala, crescând astfel suplimentar presiunea intracranian). O oxigenare ineficienta obliga parenchimul cerebral la un metabolism anaerob, cu aparitia consecutiva de acidoza metabolica, dilatare a vaselor sangvine si agravarea HIC. Un nivel scazut de CO2 (hipocapnie) ar duce la constrictia vaselor sangvine si la diminuarea patului vascular, de aceea uneori este recomandat ca pacientul sa fie hiperventilat (atentie însa în cazurile în care exista deja o ischemie cerebrala, hiperventilatia este contraindicata pentru ca se reduce suplimentar aportul sangvin catre parenchimul cerebral; totodata, hiperventilatia pentru mai mult de 48-72 ore duce la o adaptare a centrilor nervosi la concentratia CO2, facând ca la o revenire brusca patul vascular sa se dilate excesiv si sa agraveze HIC).

La pacientii cu traumatism craniocerebral cu HIC este utila ridicarea capului peste nivelul trunchiului (prin ajustarea patului), pentru a favoriza drenajul venos (stânjenit uneori si de gulerele cervicale aplicate la astfel de pacienti).

În managmentul unui pacient cu HIC se va interveni si asupra tensiunii arteriale (TA): daca este necesara cresterea perfuziei cerebrale cu îmbunatatirea oxigenarii, se va mari artificial TA, iar daca avem un pacient cu encefalopatie hipertensiva, se vor administra prompt antihipertensive (cu grija însa, nu la valori foarte mici, pentru a nu genera ischemie).

Pentru reducerea agitatiei si a nevoilor metabolice ale creierului, se vor folosi analgezice si sedative. Un antidepresiv (amitriptilina) si un anticolvulsivant (topiramat) pot avea un efect benefic în controlul durerii. Se pot administra si paralizante musculare de tipul atracurium, care favorizeaza drenajul venos, dar care mascheaza crizele convulsive.

Unul dintre cele mai bine studiate medicamente în tratamentul HIC este acetazolamida, care actioneaza prin inhibarea anhidrazei carbonice si reduce productia de LCR cu 6-57%. Acetazolamida poate cauza hipokalemie, cu slabiciune musculara si parestezii. Nu se administreaza la gravide, deoarece poate cauza anomalii embrionare.

Presiunea intracraniana poate fi masurata continuu cu ajutorul unei sonde intracraniene. Printr-un cateter inserat într-unul dintre ventriculii laterali se poate drena LCR, în scopul reducerii presiunii intracraniene (drenaj extraventricular). Daca drenajul este necesar pe o perioada îndelungata, se pot realiza sunturi lomboperitoneale (conecteaza spatiul subarahnoidian din zona lombara cu cavitatea peritoneala), ventriculoperitoneale sau ventriculoatriale (cu valve, pentru drenaj intermitent). Punctia lombara, practicata uzual ca metoda diagnostica, poate fi si ea o metoda de drenaj, dar se face atunci când este necesara eliminarea unor cantitati mici de LCR. În cazuri extreme se pot practica si craniotomii cu trepanatii, chiar craniotomie decompresiva cu îndepartarea temporara a unei portiuni din scalp, deschiderea durei mater si aplicarea unui material sintetic (atunci când exista riscul de strivire sau herniere a parenchimului cerebral).

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii