Stadializarea cancerului de prostata

STADIALIZAREA CANCERULUI DE PROSTATÃ

Ca stadializarea oricarui neoplasm, stadializarea cancerului de prostata este importanta pentru estimarea prognosticului si alegerea terapiei potrivite. În determinarea stadiului clinic al tumorii se coroboreaza rezultatele de la examenul fizic, probe biologice, explorari imagistice si biopsie. Exista 2 scheme uzuale de stadializare pentru cancerul de prostata: sistemul TNM - care evalueaza dimensiunile si invazia tumorii, extensia la ganglionii limfatici loco-regionali si metastazele la distanta, si sistemul Whitmore-Jewett.

STADIALIZAREA TNM

Sistemul TNM defineste gradul de extensie anatomica a bolii neoplazice si consta în 3 componente: T - extensia tumorii primare, N - gradul de invazie a ganglionilor limfatici loco-regionali, M - prezenta sau absenta metastazelor la distanta. În functie de stadiul TNM, se alege strategia terapeutica, se estimeaza prognosticul si se evalueaza raspunsul la tratament. Stadializarea TNM, fiind un sistem utilizat la nivel mondial, permite schimbul de informatii între centrele de cercetare a bolilor neoplazice.

T: evaluarea tumorii primare

Tx: nu poate fi evaluat gradul de extensie a tumorii primare

T0: fara evidenta de tumora

T1: tumora prezenta, dar nedetectabila clinic sau prin tehnici imagistice

T1a: tumora descoperita incidental dupa rezectia a mai putin de 5% din tesutul prostatic (rezectia fiind efecuata pentru alte motive, ex. hipertrofia benigna de prostata)

T1b: tumora incidental descoperita dupa rezectia a peste 5% din tesutul prostatic

T1c: tumora descoperita în urma unei punctii-biopsii efectuata pentru un nivel crescut al PSA (antigen specific prostatic)

T2: tumora palpabila la examinare, dar care nu s-a extins în afara prostatei

T2a: tumora ocupa jumatate sau mai putin de jumatate din unul dintre cei 2 lobi ai prostatei

T2b: tumora ocupa mai mult de jumatate dintr-un singur lob

T2c: tumora s-a dezvoltat în ambii lobi ai prostatei*

T3: tumora depaseste capsula prostatei

T3a: tumora s-a extins prin capsula pe o singura parte sau prin ambele parti

T3b: tumora invadeaza una sau ambele vezicule seminale

T4: tumora care a invadat alte structuri de vecinatate

* se vor încadra ca T2c tumorile care sunt palpabile în ambii lobi ai prostatei. Cele care se dovedesc a fi bilaterale doar la biopsie si care nu pot fi palpate în ambii lobi nu vor fi încadrate ca T2c.

N: evaluarea ganglionilor limfatici loco-regionali

Nx: ganglionii regionali nu pot fi evaluati

N0: nu exista invazie metastatica a ganglionilor regionali

N1: exista invazie metastatica a ganglionilor regionali

M: evaluarea metastazelor la distanta

Mx: nu pot fi evaluate metastazele la distanta

M0: nu exista metastaze la distanta

M1: cu metastaze la distanta

M1a: exista metastaze limfatice în alti ganglioni decât cei regionali

M1b: exista metastaze osoase

M1c: exista metastaze în alte teritorii decât cel osos

G: evaluarea gradului histologic

Gradul histologic reprezinta aprecierea calitativa a gradului de diferentiere a tumorii, exprimata prin comparatia celularitatii tumorii cu cea a tesutului normal de origine. Astfel, deosebim 4 stadii:

Gx: nu poate fi estimat gradul de diferentiere

G1: tumora bine diferentiata (Gleason 2-4)

G2: tumora moderat diferentiata (Gleason 5-6)

G3-4: tumora slab diferentiata/nediferentiata (Gleason 7-10)

S-a observat ca exista grupuri de pacienti cu diferite combinatii de stadii TNM, dar cu acelasi prognostic si aceeasi indicatie terapeutica. De aceea, s-a implementat si gruparea pe stadii:

Stadiul I descrie un cancer descoperit incidental dupa o biopsie efectuata pentru un alt motiv (hipertrofie benigna de prostata), celulele tumorale sunt asemanatoare celulelor normale iar prostata este normala la palpare. În stadiul II tuseul rectal poate evidentia o formatiune la nivelul prostatei. În stadiul III tumora s-a extins dincolo de capsula prostatei si poate fi palpata la suprafata glandei. În stadiul IV, tumora a invadat structuri de vecinatate, s-a raspândit la ganglioni limfatici sau în alte teritorii (metastaze la distanta).

Scorul Gleason

Scorul Gleason se atribuie unui cancer prostatic pe baza aspectului microscopic al celulelor, în functie de gradul lor de diferentiere. Un cancer de prostata cu un scor Gleason ridicat este mai agresiv si are un prognostic mai prost. Sistemul a fost pus la punct de Donald F. Gleason, un anatomopatolog de la Minneapolis Veterans Affairs Hospital, SUA.

Pe o biopsie de tesut prostatic recoltata transrectal sau pe piesa de excizie chirurgicala se vor efectua sectiuni microscopice care vor fi examinate de anatomopatolog. Acesta va conferi un grad pentru tumora cu cel mai apropiat aspect de cel examinat si un alt grad pentru tumora cu urmatorul cel mai apropiat aspect de cel examinat. Primul grad trebuie sa reprezinte aspectul majoritar al cancerului (peste 50% din pattern-ul total observat), iar cel de-al doilea trebuie sa reprezinte aspectul minoritar (sub 50% dar peste 5% din pattern-ul total observat). Cele 2 grade însumate alcatuiesc scorul Gleason. Unii anatomopatologi atribuie si un al treilea grad, pentru cancerele care prezinta si un pattern tertiar (în general asociat cu o agresivitate mai mare). Astfel, o neoplazie 3+4 cu un grad tertiar 5 este mai agresiva decât una 3+4 fara grad tertiar 5.

Gradul Gleason este cunoscut si ca pattern-ul Gleason, iar scorul Gleason si ca suma Gleason. Gradul Gleason poate avea valori între 1 si 5, gradul 5 având cel mai prost prognostic. Scorul Gleason poate avea valori între 2 si 10, un scor de 10 având un prognostic foarte prost. Pentru un scor Gleason 7, o suma 4+3 defineste un cancer mai agresiv decât o suma 3+4. Scorul Gleason 9 este considerat a fi expresia unei neoplazii lafel de agresive ca una cu un scor 10.

Interpretarea gradelor Gleason:

Gradul 1 - tesutul canceros este foarte asemanator cu tesutul prostatic normal.

Glandele sunt mici, bine delimitate si fara spatii largi între ele.

Gradul 2 - tesutul canceros prezinta glande bine delimitate, dar acestea sunt de

dimensiuni mai mari si sunt mai spatiate.

Gradul 3 - tesutul canceros prezinta celule mai întunecate care depasesc structura

glandulara si invadeaza tesutul învecinat.

Gradul 4 - tesutul canceros prezinta foate putine glande, iar celulele tumorale

invadeaza tesutul invecinat.

Gradul 5 - glandele sunt absente.

Interpretarea scorului Gleason:

Gleason 3+3: tumora cu grad redus (prognostic favorabil)

Gleason 3+4 / 3+5: tumora majoritar cu grad redus, dar si cu zone de grad înalt

Gleason 4+3 / 5+3: tumora majoritar cu grad înalt, dar si cu zone de grad redus

Gleason 4+4 / 4+5 / 5+4 / 5+5: tumora de grad înalt (prognostic infaust)

Stadializarea Whitmore-Jewett

Sistemul Whitmore-Jewett este similar sistemului TNM, având stadii aproximativ echivalente. Sunt folosite litere în loc de cifre pentru gruparea în stadii:

A: tumora prezenta, dar nedecelabila clinic; tumora descoperita incidental

A1: tesutul canceros este similar parenchimului prostatic normal si este localizat doar la nivelul unor mici fragmente dintr-un lob.

A2: exista o extensie mai mare a cancerului.

B: tumora palpabila la examenul fizic prin tuseu rectal dar care nu s-a dezoltat dincolo de capsula prostatica

BIN: tumora este palpabila, nu ocupa un lob întreg si este înconjurata de tesut normal

B1: tumora este palpabila si nu ocupa un lob întreg

B2: tumora este palpabila si ocupa un lob întreg sau ambii lobi

C: tumora s-a extins dincolo de capsula

C1: tumora s-a extins dincolo de capsula dar nu invadeaza veziculele seminale

C2: tumora invadeaza veziculele seminale

D: tumora s-a extins la alte organe

Grupuri de risc

Stadializarea TNM singura nu este suficienta pentru alegerea tratamentului optim. În stabilirea celei mai adecvate terapii se apeleaza la categoria grupurilor de risc, care sunt definite pe baza evaluarii extensiei tumorii (T), stabilirii scorului Gleason si determinarii PSA. Riscul poate fi scazut, intermediar sau înalt. Riscul este un predictor util pentru extensia extraprostatica a tumorii.

> Risc scazut: T2a sau mai mic, PSA sub 10 ng/ml, scor Gleason 6 sau mai mic (acesti pacienti pot fi tratati prin prostatectomie sau radioterapie)

> Risc intermediar: T2b, PSA 10-20 ng/ml, scor Gleason 7 (acesti pacienti beneficiaza de radioterapie, o perioada scurta - sub 6 luni - de supresie hormonala cu analog de GnRH )

> Risc înalt: T2c, PSA peste 20 ng/ml, scor Gleason 8 (aceasta categorie de pacienti trebuie sa faca radioterapie si supresie hormonala pe durata lunga de timp)

Stadiul	T(umor)	N(odes)	M(etastasis)	G(rade)
Stadiul I	T1a	N0	M0	G1
Stadiul II	T1a	N0	M0	G2-G4
	T1b	N0	M0	orice G
	T1c	N0	M0	orice G
	T1	N0	M0	orice G
	T2	N0	M0	orice G
Stadiul III	T3	N0	M0	orice G
Stadiul IV	T4	N0	M0	orice G
	orice T	N1	M0	orice G
	orice T	orice N	M1	orice G