Criteriile Duke de diagnostic a endocarditei infectioase

CRITERIILE DUKE DE DIAGNOSTIC AL ENDOCARDITEI INFECTIOASE

PRELIMINARII

Endocardita infectioasa (E.I.) este o infectie microbiana a structurilor endocardiace, produsa prin diseminarea pe cale sangvina a microorganismului cauzal. Leziunea caracteristica endocarditei este vegetatia, care poate fi evidentiata prin ecocardiografie.

Diagnosticul E.I. se pune atât pe anamneza si examenul clinic (febra, aparitia recenta de sufluri valvulare noi, semne neurologice si cutaneomucoase), precum si pe examene paraclinice (sindrom inflamator biologic - VSH crescut, proteina C reactiva crescuta, leucocitoza, hiper gammaglobulinemie, prezenta factorului reumatoid si a complexelor imune circulante, scaderea complementului seric, crioglobulinemie; hemoculturi pozitive; retentie azotata, hematurie, cilindrurie, proteinurie) si imagistice (EKG, ecocardiografie - transtoracica sau transesofagiana).

E.I. este o afectiune severa, putând cauza complicatii precum embolii arteriale periferice, AVC, abcese cerebrale, abcese de inel, anevrisme micotice, glomerulonefrita, insuficienta cardiaca sau tulburari de conducere.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Pentru diagnosticul E.I., au fost folosite initial criteriile Durack si mai apoi criteriile Reyn. Actualmente, diagnosticul E.I. se face dupa criteriile Duke, care presupun si evaluarea ecocardiografica a pacientului.

Astfel, pentru un diagnostic cert de E.I. sunt necesare 2 criterii majore (2M) sau 1 criteriu major si 3 minore (1M +3m) sau 5 criterii minore (5m). Pentru E.I. posibila sunt necesare criterii mai putine decât pentru diagnosticul de certitudine. E.I. poate fi infirmata atunci când s-a stabilit un diagnostic alternativ sau când simpatomatologia s-a remis în mai putin de 4 zile de la initierea antibioterapiei.

CRITERII MAJORE:

> 2 hemoculturi separate pozitive cu microrganisme tipice (Streptococ viridans, Streptococus bovis, grupul HACEK - Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kinella Kingae, Stafilococ auriu, Enterococ, în absenta unui focar primar).

> hemoculturi persistent pozitive pentru microorganisme specifice E.I.: 2 hemoculturi pozitive din probe de sânge recoltate la interval de peste 12 ore, sau 3 sau majoritatea din 4 hemoculturi pozitive, recoltate separat.

> hemocultura unica pozitiva pentru Coxiella burnetti sau titru crescut de anticorpi specifici IgG pentru Coxiella

> dovezi de implicare endocardica: prezenta ecocardiografica de mase oscilante intracardiac (localizate pe valvele cardiace sau pe structurile de sustinere, sau în calea jetului regurgitant sau pe materiale prostetice, în absenta unei explicatii anatomice relative), abcese de inel, dehiscente nou aparute de proteze valvulare sau regurgitari valvulare nou-aparute (agravarea sau modificarea unui suflu preexistent este insuficienta).

CRITERII MINORE:

> boli cardice predispozante pentru E.I. sau utilizarea de droguri intravenoase (toxicomani)

> febra peste 38 grade Celsius

> fenomene vasculare - embolii arteriale periferice, infarcte septice pulmonare, anevrisme micotice, hemoragie intracraniana, hemoragie subconjuctivala, leziuni Janeway.

> fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete (spot-uri) Roth, prezenta factorului reumatoid.

> dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive care nu întrunesc criteriul major sau evidenta serologica de infectie activa cu un microorganism care poate produce E.I.

> dovezi ecocardiografice concordante cu E.I., dar care nu întunesc cerintele unui criteriu major.

Suspiciunea de endocardita se ridica în cazul unui sindrom inflamator biologic, cu trombocitopenie, anemie normocroma normocitara, semne de afectare renala, teste imunologice pozitive si sufluri cardiace nou aparute. Hemoculturile (cel putin 3 pozitive pentru acelasi germen) si ecocardiografia transtoracica (sensibilitate 70%) sau transesofagiana (sensibilitate 90%) confirma diagnosticul. Localizarea predilecta a vegetatiilor este pe fata atriala a valvelor mitrale si pe fata ventriculara a valvelor aortice (zone de maxima turbulenta). Un criteriu de orientare pentru diagnostic este reprezentat de încadrarea pacientului într-o categorie de risc: bolnavi cu valvulopatii, cardiopatii congenitale, proteze valvulare, cei aflati sub tratament imunosupresor, sub dializa sau sub consum de droguri. În cazul unei suspiciuni persistente de E.I. si în care ecocardiografia transtoracica este neconcludenta, se va apela la abordul transesofagian, care are o putere predictiva negativa de peste 90% (chiar peste 95% daca exista 2 rezultate negative la interval de câteva zile - o saptamâna).