Contracep?ia este o metod? de control a fertilit??ii care trebuie s? îndeplineasc? urm?toarele condi?ii: s? fie sigur?, treat ieftin? ?i u?or de folosit.

Contraceptivul ideal ar trebui să fie foarte eficient, să nu prezinte efecte adverse, să acţioneze independent de actul sexual, să poată fi rapid reversibil, să fie disponibil pe scară largă, să fie acceptat de unele culturi sau religii şi să fie uşor de folosit.

Rata de eșec a contraceptivelor

Se exprimă ca fiind numărul de sarcini la 100 de femei care folosesc contraceptive, pe durata unui an de zile. Indexul Pearl: numărul total de sarcini x 1200 /numărul de luni de expunere. Dacă numitorul este calculat în luni, numărătorul se va înmulţi cu 13. Indexul Pearl estimează numărul total de sarcini apărute la 100 de femei ani.

Eşecul metodei reprezintă eşecul atribuit unei anumite metode contraceptive, folosită corect şi în circumstanţe ideale.

Contracepţia de lungă durată desemnează orice metodă contraceptivă ce poate fi folosită pentru cel puţin o lună de zile.

Steriletul sau dispozitivul intraterin (DIU)

Steriletul sau dispozitivul intrauterin este metoda de contracepţie reversibilă preferată în zilele noastre. DIU este un obiect din plastic şi/sau metal în formă de T, de dimensiuni mici (2,5-3,5 cm), cu 2 fire de control la unul dintre capete, care trebuie introdus la nivel uterin de către medicul ginecolog. De asemenea, îndepărtarea acestuia se va face tot de către mediul specialist, la o anumită perioadă de timp de la implantare. În funcţie de tipul steriletului, acesta poate fi implantat pe o durată de 5 până la 10 ani, iar mai nou, DIU din cupru poate rămâne la nivelul uterului pe o perioadă de 12 ani.

Tipurile de sterilet

Exită 2 categorii de dispozitive intrauterine: inerte sau din cupru şi DIU cu eliberare hormonală (funcţionează prin eliberarea de substanţe analoge progesteronului).

Dispozitive intrauterine inerte sau din cupru. Dispozitivile inerte sunt din polietilen şi au formă de S dublu. În prezent, acestea nu mai sunt folosite. DIU din cupru sunt dispozitive din plastic, în formă de T, care prezintă pe suprafaţa lor un strat de cupru. Cuprul creşte eficacitatea şi scade efectele adverse, cum sunt dismenoreea şi menoragia. Dispozitivul Paragard T 380 are braţul scurt de 32 mm, iar cel lung de 36 mm. Unele sterilete din cupru au firele acoperite cu argint, care le protejează de rupere. Braţul scurt al T-ului nu permite deplasarea dispozitivului. Dispozitivul GyneFix este alcătuit din 6 cilindri din cupru (GyneFix 330) sau 4 cilindri din cupru (GyneFix 200), însiraţi pe un fir în formă de S carese fixează de fundul uterin printr-o sutură.

Există mai multe generaţii de DIU din cupru: generaţia I – Cu 7şi Cu T-200, generaţia a IIa – Cu 250 şi Nova T, generaţia a IIIa – Cu 375 şi Cu T- 380A (suprafaţa acoperită cu cupru este de 380 mm²). Acesta din urmă poate fi implantat pe o durată de 10-12 ani, fără a fi necesară înlocuirea lui în această perioadă.

DIU din cupru îmbunătăţite – reducerea efectelor adverse şi a ratei de expluzie.

• Cu SAFE-300 – dispozitiv mic în formă de T, destinat inserţiei intrauterine, care urmează contracţile uterine
• Felxigard 330 – se implantează la 1 cm profunzime în fundul uterin
• DIU din Cu, în formă de T, care are extremităţile braţului scurt de formă rotundă, destinate pentru blocarea orificiilor trompelor uterine
• Cu Fix PP330 – este destinat folosirii post-partum (după naştere), prezintă o ancoră biodegradabilă care se fixează în miometru
• Nova T este DIU din cupru T 200 modificat, la nivelul căruia este adăugat argint pentru reducerea fragmentării cuprului

Dispozitive intrauterine cu eliberare hormonală (Sisteme intrauterine – SIU). Acestea au un mecanism diferit de acţiune faţă de cel al dispozitivelor din cupru. Ele reduc sângerările menstruale şi pot fi folosite chiar şi în tratamentul menoragiilor. Deşi folosirea de sterilete cu eliberare hormonală prezintă nivele sistemice ale progesteronului mai mici decât în cazul folosirii de contraceptive hormonale pe bază de progesteron, există posibilitatea apariţiei reacţiilor adverse. Progestasert a fost primul DIU hormonal (SIU), care a fost pus pe piaţă din 1976 până în 2001. El acţiona prin eliberarea de progesteron şi trebuia înlocuit anual, rata de eşec a acestuia fiind de 2%. În anul 2007 singurul dispozitiv cu eliberare hormonală de pe piaţă era dispozitivul Mirena. DIU Mirena a fost introdus în anul 1990, acţiunea sa constând în eliberarea de 20 μg levonorgestrel (un progestativ sintetic) pe zi, timpul de acţiune al acestuia fiind superior Progestasert: 5 ani de zile.

SIU Femilis are formă de T şi eliberează cantităţi mici de progestativ sintetic (14 µg levonorgestrel/zi). Există şi o variantă de dimensiuni mici, destinată nuliparelor – Femilis Slim. În afara acestuia, firma producătoare a mai conceput şi dispozitivul FibroPlant, care trebuie amplasat la nivel uterin asemenea dispozitivului GyneFix. Deşi există numeroase studii clinice cu rezultate pozitive, FibroPlant nu se comercializează încă.

Modul de acțiune al steriletului

Eliberarea ionilor de cupru inhibă fenomenul de capacitaţie, induce o reacţie inflamtorie severă, cu creşterea nivelului de prostaglandine locale care împiedică nidarea, interferă cu avansarea spermatozoizilor spre trompele uterine şi poate avea efecte spermicide. Prezenţa dispozitivului intrauterin stimulează eliberarea de leucocite şi prostaglandine de către endometru. Leucocitele şi prostaglandinele afectează atât spermtozoizii cât şi zigotul. Ionii de cupru competiţionează cu cei de zinc, ducând la inhibarea activităţii anhidrazei carbonice şi fosfatazei alcaline, necesară implantării.

DIU cu eliberarea hormonală conţin un rezervor cu o anumită cantitate de hormoni şi acţionează prin eliberarea treptată de progestative sintetice, care produc atrofia endometrului pe termen lung.

Barierele contraceptive oferă protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală, iar contraceptivele hormonale scad riscul dezvoltării bolii inflamatorii pelvine. DIU, în contrast cu aceste două metode contraceptive, nu protejează de BTS sau BIP.

O idee foarte des întâlnită despre DIU, care limitează folosirea acestuia de către femei este modul de prevenire a apariţiei sarcinii – acţiunea abortivă a DIU, deoarece previne nidarea ovulului deja fertilizat. Studiile recente sugerează că DIU din cupru acţionează prin prevenirea fertilizării, datorită blocării transportului spermei prin trompele uterine. Un alt argument care susţine conceptul de acţiune non-abortivă este reprezentat de rezultatele testelor de sarcină foarte sensibile care arată că femeile care nu folosesc nicio metodă contraceptivă prezintă nivele mai mari de HCG (human chorionic gonadotropin), fără a fi însă însărcinate. În cazul femeilor care folosesc sterilete, frecvenţa testelor de sarcină fals pozitive este mult mai mică. Nu se poate spune cu certitudine că DIU nu au efecte abortive, dar există dovezi care confirmă că mecanismul principal de acţiune al acestora nu este unul abortiv.

DIU din cupru poate fi folosit şi ca metodă contraceptivă de urgenţă. Dacă este implantat în decurs de 5 zile de la contactul sexual neprotejat, riscul apariţiei sarcinii este considerabil redus (eficacitatea de 99%). Atenţie! În cazul contracepţiei de urgenţă, implantarea DUI din cupru se va efectua doar dacă se doreşte folosirea acestuia ca metodă contraceptivă de lungă durată.

Avantajele folosirii steriletului ca metodă contraceptivă

• metodă contraceptivă unică, rapid reversibilă, cu protecţie pe termen lung
• nu afectează lactaţia, în cazul folosirii post-partum
• nu afectează contactul sexual
• rata de eşec este mică: 0,5/ 100 femei ani
• reduce riscul apariţiei sarcinilor ectopice cu 80%
• nu prezintă interacţiuni cu substanţe medicamentoase

Momentul inserției și îndepărtării

DIU poate fi implantat în orice moment al ciclului menstrual, la femeile care folosesc deja o metodă contraceptivă eficientă. Altfel, pentru implantarea DIU se preferă primele 7 zile ale ciclului menstrual. Unii medici preferă să implanteze DIU în timpul ciclului menstrual pentru a se asigura că femeia nu e însărcinată. Inserţia este mai confortabilă dacă se face la jumătatea ciclului menstrual, când cervixul uterin este dilatat natural. Implantarea post-partum a DIU se face la cel puţin 8 săptămâni de la naştere, pentru scăderea riscului perforaţiei sau expulziei. Post avort, DIU se poate implanta imediat, deşi se recomandă păstrarea unui interval de 2-3 săptămâni între avort şi inserţia DIU. Îndepărtarea steriletului se face în faza luteală tardivă sau în primele 7 zile ale ciclului menstrual. În prezenţa actinomicozei pelvine, se va practica îndepărtarea DIU, deoarece cupru are tendinţa de a stimula formarea aderenţelor intraperitoneale.

Deplasarea steriletului

Dacă firele nu sunt simţite de pacientă sau nu sunt observate la examenul ginecologic atunci se suspectează expulzia DIU, pătrunderea firelor în cavitatea uterină, preforaţia sau apariţia sarcinii. Dacă firele sunt detectate prin folosirea dilatatorului (speculum), nu se întreprinde nimic. Dacă firele nu sunt detectate, dar dispozitivul este vizualizat ecografic la nivel uterin, el poate fi îndepărtat sau nu. Dacă dispozitivul nu este vizualizat la nivel uterin, se va efectua o radiografie, după excluderea sarcinii. Absenţa DIU pe radiografia denotă expulzia, iar prezenţa denotă perforaţia. În acest caz, DIU poate fi îndepărtat prin laparoscopie sau minilaparotomie.

Efectele adverse ale steriletului

• menstre dureroase şi abundente, datorită implantării pe o suprafaţă întinsă. Menoragia este frecventă la primele cicluri menstruale, ea putând continua însă pe toată durata folosirii dispozitivului
• sângerări menstruale – se opresc la câteva zile de la implantare, în lipsa complicaţiilor
• perforaţie uterină la inserţie
• expluzie (în primul an de la implantare, la una până la 7 femei se produce expulzia DIU). Expulzia poate fi completă, când dispozitivul este expulzat prin cervixul uterin şi incompletă, când dispozitivul se află intrauterin, dar incorect plasat. Tratamentul constă în îndepărtarea şi reinserţia unui nou DIU.
• DIU oferă un grad de protecţie mai mic pentru apariţia sarcinilor ectopice, faţă de contraceptivele hormonale sau barierele contraceptive
• infecţii pelvine (BIP, cervicite, endometrite, parametrite, salpingite) – riscul poate fi redus prin folosirea tehnca aseptică de implantare
• dureri pelvine, în timpul şi după inserţie
• secreţie vaginală abundentă, care poate fi expresia cervicitei, congestiei pelvine sau vaginitei
• apariţia sarcinii – DIU se deplazează, lăsând fundul uterin neprotejat. Dacă firele sunt vizibile, DIU este îndepărtat iar continuarea sarcinii prezintă un risc de avort de 25%. Dacă firele nu sunt vizibile, nu se recurge la îndepărtarea DIU şi continuarea sarcinii prezintă un risc de avort de 50%. Incidenţa avortului septic este crescută în cazul neîndepărtării DIU din organism. În cazul în care nu se produce avortul spontan, DIU este expulzat la naştere, o dată cu placenta

Ca şi dezavantaje ale folosirii DIU ca metodă de contracepţie, pot fi amintite: lipsa protecţiei împotriva bolilor cu transmitere sexuală, întreruperea metodei nu se poate face decât de către medicul specialist, necesită controlul firelor după fiecare menstruaţie, poate fi expulzat fără ca femeia să-şi dea seama.

Contraindicațiile folosirii steriletului ca metodă contraceptivă

• sarcină
• metroragii
• menoragie
• istoric de boală inflamatorie pelvină
• istoric de sarcină extrauterină
• anomalii uterine : uter septat sau bicorn
• miom submucos la nivelul cavităţii uterine
• cancer ovarian, cervical, endometrial
• expunere la BTS (gonoree, chlamydiază)
• infecţie HIV, în lipsa ameliorării clinice sub terapie antiretrovirală
• septicemie post-avort
• boli cu transmitere sexuală

Deşi nuliparele (femeile care nu au născut niciodată) prezintă riscuri mai mari de a dezvolta efecte adverse, nuliparitatea nu reprezintă o contraindicaţie pentru folosirea DIU ca metodă de contracepţie.

Recomandări

După inserţia DIU, în fiecare lună, la sfârşitul menstruaţiei, se vor palpa cele două fire, pentru depistarea prezenţei intrauterine a dispozitivului. În cazul în care firele steriletului nu mai pot fi palpate, există probabilitatea ca acesta să fi fost expulzat sau să fi perforat în cavitatea peritoneală. În acest caz, gradul contracepţiei a scăzut şi există riscul apariţiei complicaţiilor sau sarcinii, de aceea se recomandă de urgenţă controlul ginecologic. De asemenea, consultul medical specializat este recomandat şi în cazul întârzierii menstruaţiei, durerilor menstruale severe sau dorinţei de schimbare a metodei contraceptive.

Examenul ginecologic trebuie efectuat cel puţin o dată pe an. Înlocuirea steriletului trebuie să se facă la data recomandată. Amânarea înlocuirii sau îndepărtării acestuia peste data recomandată, poate avea consecinţe neplăcute.