Astmul bronsic este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata prin episoade paroxistice de tuse, wheezing, dispnee si opresiune toracica, aparute dupa expunerea la un trigger astmatic (agent iritant sau infectios, frig, umezeala). Intercritic, pacientul poate fi complet asimptomatic. Dincolo de tratamentul fiecarei crize (care sunt rapid reversibile cu tratament), este importanta prevenirea crizelor astmatice deoarece fiecare ciclu de inflamatie -vindecare duce la o remodelare bronsica ireversibila. Exista mai multe forme de astm bronsic (AB):
> AB extrinsec (alergic) - apare la persoanele cu teren atopic (debut de obicei la tinerete), care prezinta un raspuns imun anormal la anumite antigene din mediul înconjurator, la care persoanele normale nu reactioneaza (plasmocitele lor secreta cantitati mari de IgE la contactul cu antigene uzuale). La aceste persoane sau la rudele de grad I pot fi întâlnite si alte manifestari alergice: eczema faciala, urticarie, rinita alergica, dermatita atopica.
> AB intrinsec (infectios)
> AB la medicamente (astmul indus de aspirina - în triada Vidal: astm, intolerata la aspirina si polipoza nazala, sau astm la beta-blocante)
> AB la hipervagali
ASTMUL BRONSIC ALERGIC
Astmul bronsic alergic apare la indivizii susceptibili care manifesta hiperreactivitate bronsica si obstructie variabila a cailor aeriene dupa expunerea la un agent alergizant din mediul înconjurator. Debutul apare de obicei în copilarie, iar evolutia este variabila odata cu înaintarea în vârsta: la unii pacienti boala regreseaza pâna la disparitia completa a crizelor, la altii persista si în perioada de adult. Pacientii care obtin remisiunea completa a bolii pâna în adolescenta sau tinerete trebuie sa fie precauti în continuare deoarece terenul lor atopic ramâne prezent si la un moment dat în viata de adult, incitatorii pot redestepta "memoria" de astmatic.
DIAGNOSTICUL DE ASTM BRONSIC ALERGIC
Diagnosticul de astm bronsic alergic cuprinde mai multe etape:
1. Diagnosticul pozitiv de astm bronsic
Anamnestic se evidentiaza semne si simptome bronhoobstructive (dispnee, wheezing, opresiune toracica, tuse spastica care devine productiva spre finalul crizei) cu caracter recurent si reversibil. Se vor cauta si eventualele elemente sugestive pentru teren atopic (ele pot fi prezente pâna la 30% din cazuri): rinita alergica, conjunctivita, eczeme, urticarie.
Examenul clinic poate releva diminuarea murmurului vezicular, raport inspir:expir inversat, cu expir prelungit si suierator, raluri sibilante (cu cât tonalitatea lor este mai înalta cu atât criza este mai severa), eventual si ronflante sau subcrepitante, hipersonoritate la percutie (datorita fenomenului de "air trapping" - aerul este introdus în plamâni cu usurinta, dar este eliminat cu dificultate datorita bronhospasmului si obstructiei bronsice care se suprapune peste scaderea fiziologica a calibrului bronsic în expir), tiraj suprasternal, supraclavicular si intercostal. Pacientul în criza de AB sta adesea asezat la marginea patului cu mâinile sprijinite (de o masa sau de coapse), pentru a oferi punct fix musculaturii respiratorii accesorii cu insertie pe cutia toracica si centura scapulara. Finalul crizei este anuntat de modificarea caracterelor tusei (care devine productiva, prin eliminarea unei spute perlate) si de o criza poliurica. Criza astmatica poate fi precedata de manifestari prodromale denumite aura astmatica: stranut, rinoree, eructatii, jena epigastrica, anxietate. În crizele severe se poate constata puls paradoxal Kussmaul, cianoza, turgescenta jugulara si alterarea statusului mental (moment în care se impune intubatia endotraheala).
Paraclinic, testele functionale respiratorii (spirometria) arata valori scazute ale VEMS, PEF, MEF 25, 50, 70 si indice Tiffneau (indice de reactivitate bronsica) si valoare crescuta a VR. În afara crizei, probele functionale respiratorii pot fi normale (în stadiile incipiente), caz în care pentru confirmare diagnosticului se recomanda efectuarea unui test bronhomotor: test de reversibilitate (se inhaleaza o doza standard de aerosoli bronhodilatatori - ?2 simpatomimetice cu durata scurta de actiune; daca VEMS creste cu peste 12% sau cu mai mult de 200 ml, se poate afirma hiperreactivitatea bronsica; la pacientii sanatosi, cresterea normala a VEMS post-bronhodilatator este de pâna în 8%) sau test de provocare (se administreaza doze crescânde de aerosoli bronhoconstrictori - metacolina, histamina, acetilcolina sau bradikinina pâna la scaderea VEMS cu 20%; cu cât cantitatea de aerosoli inhalata este mai mica, cu atât pacientul prezinta o hiperreactivitate bronsica mai severa). Spirometria nu se efectueaza în criza sau imediat dupa pentru ca este un test de efort si pacientul nu poate efectua corect efortul respirator (rezultatele nu vor fi relevante). Radiografia toracica în criza evidentiaza hiperinflatia pulmonara: hipertransparenta pulmonara, coaste orizontalizate cu spatii intercostale marite, cresterea numarului de spatii intercostale vizibile (volum pulmonar crescut), diafragm aplatizat, unghi xifoidian marit, torace blocat în inspir (la radioscopie), silueta cardiaca "în picatura"; între crize, aspectul radiologic poate fi complet normal. Electrocardiograma evidentiaza semen de supraîncarcare a cordului drept - P pulmonar (amplu, peste 2.5 mm), deviatie axiala dreapta, BRD, modificari de faza terminal în derivatiile precordiale drepte (V1, V2). Testele sangvine pot arata eozinofilie (peste 10-15%) si niveluri crescute de IgE. Examenul de sputa evidentiata spirale Curschmann (mulaje bronsice de mucus), perle Laennes (perle de mucus), cristale Charcot-Leyden (fragmente de eozinofile) si corpi Creola (cuiburi de celule epiteliale descuamate). Gazometria arteriala în criza arata acidoza cu insuficienta respiratorie hipoxemica hipocapnica (hipercapnia este un semn de severitate deoarece tradeaza epuizarea musculaturii respiratorii care nu mai poate sustine hiperventilatia).
2. Evidentierea asocierii între simptomatologia sugestiva pentru astm bronsic si alergenul suspicionat
Reluarea anamnezei poate evidentia relatia crizelor de astm cu expunerea la un anumit alergen (praf, polen, spori, mucegaiuri). Alergenii pot fi substante cu greutate moleculara mare (macromolecule de tip proteine, glicoproteine) - pulberi de origine vegetala (faina, bumbac, in, cânepa, flori, tutun, polenuri), pulberi de origine animala (lâna, par de animale, pene, dejecte), agenti infectiosi (fungi, bacterii), sau cu greutate moleculara mica (haptene) - metale, compusi chimici (coloranti, rasini, insecticide, cauciuc), medicamente. Nu este obligatoriu pentru crizele de AB sa apara imediat dupa expunerea la alergen: degranularea mastocitara si dezvoltarea inflamatiei poate dura pâna la câteva ore. Crizele sunt mai frecvente noaptea, datorita tonusului parasimpatic (bronhoconstrictor) crescut în aceasta perioada a zilei.
3. Confirmarea asocierii între astm bronsic si alergen prin teste specifice
Evaluarea sensibilitatii la alergenul presupus a declansa crizele de astm se poate face fie "in vivo" (prin teste cutanate - prick test, scratch test, patch test, care se evalueaza calitativ), fie "in vitro" (prin dozarea IgE specifice). Dupa testarea cutanata prin intradermoreactie (notata cu -, ±, +, ++, +++), se pot efectua si teste bronhomotorii specifice care, desi comporta un risc crescut, confirma cu mare acuratete alergenul responsabil: se administreaza prin aerosoli substanta considerata alergizanta (la concentratii de 10-100 ori mai mici decât testele cutanate) si se evalueaza raspunsul functional pulmonar - testul este pozitiv daca VEMS scade cu peste 15%. Efectuarea testului bronhomotor se face într-o unitate unde exista medicatie si echipament pentru interventie de urgenta. O alta proba diagnostica este evitarea completa a alergenului presupus a fi incriminat în declansarea crizelor astmatice: spre exemplu, la un pacient la care anamnestic se deceleaza prezenta de mucegai în locuinta, eliminarea mucegaiului duce la disparitia crizelor si se confirma astfel astmul prin alergie la mucegai.
EVOLUTIE
Principala problema a pacientilor astmatici este ca acestia ajung sa se polisensibilizeze, numarul de alergeni la care se declanseaza hiperreactivitatea bronsica fiind din ce în ce mai mare. Evitarea alergenilor suspicionati sau confirmati (extragerea din mediu) este esentiala pentru un control bun al simptomatologiei la bolnavii cu astm alergic.
