myMED.ro ::: Cardioportal

SUFLURILE reprezinta grupuri de vibratii acustice cu durata lunga (spre deosebire de zgomotele supraadaugate, care au durata scurta) aparute ca urmare a unor turbulente produe la curgerea sângelui prin cavitatile cardiace sau vasele mari.

Dupa modul de producere, suflurile pot fi:

> organice (prin leziuni organice ale structurilor cardiace - valve, aparat subvalvular, septuri)

> functionale (sunt sufluri de flux, nu presupun leziuni organice ci doar un sindrom circulator hiperkinetic prin afectiuni extracardiace - anemie, hipertiroidism, febra)

> anorganice (numite si sufluri inocente, apar la copii si tineri)

ANALIZA SUFLURILOR

Auscultatia cardiaca se face atât în decubit dorsal, cât si în decubit lateral stâng si în pozitia aplecat înainte (în cazul unei suspiciuni de stenoza mitrala, respectiv insuficienta aortica). De asemenea, pacientul poate fi rugat sa inspire adânc sau sa expire adânc în momentul auscultatiei, în vederea accentuarii unor sufluri localizate în cordul drept, respectiv cordul stâng (manevra Rivero-Carvalho).

La un suflu cardiac trebuie analizati urmatorii parametri:

> localizarea în ciclul cardiac: sistolic, diastolic sau continuu. Ulterior, se va încerca delimitarea mai precisa a suflului: proto-, mezo-, sau tele- (pre-) sistolic/diastolic.

> localizarea anatomica a focarului de maxima intensitate: focarul aortic, pulmonar, mitral, tricuspidian.

> iradierea

> intensitatea: se va evalua pe o scara de la 1 la 6 - gradul 1 (se aude cu dificultate, dupa mai multe încercari, este necesara atentie speciala si liniste completa), gradul 2 (se aude slab, dar este usor de detectat), gradul 3 (intensitate moderata), gradul 4 (intensitate mare), gradul 5 (intensitate foarte mare), gradul 6 (se aude si la distanta de torace, chiar fara stetoscop). Suflurile cu intensitate mai mare de grad IV sunt însotite si de freamat.

> tonalitatea: înalta sau joasa

> timbru: aspru, rugos, suflant, aspirativ, muzical.

> calitate: crescendo, descrescendo, în banda, romboidal (aspect fonocardiografic)

> variatia cu diverse manevre (Valsalva, Muller, ortostatism, stat pe vine, Rivero-Carhalho)

I. SUFLURILE INOCENTE

Caracteristici:

> localizare în ciclul cardiac: nu sunt niciodata diastolice, ci doar sistolice

> durata: sunt scurte, ocupa doar o parte din sistola (proto-, mezo- sau tele-)

> localizare anatomica: nu au un focar bine delimitat, sunt maxim audibile parasternal spre baza cordului

> iradiere: nu iradiaza

> intensitate: slaba, nu depaseste niciodata gradul III

> timbru: dulce

> variatie: dispar la modificarea pozitiei

II. SUFLURILE ORGANICE

1. Sufluri SISTOLICE

A. EJECTIONALE - în stenozele valvelor sigmoide

Caractere generale:

> sunt intense

> sunt mezotelesistolice: încep la distanta de zg. I, fiind despartite de acesta de un interval distinct, care corespunde contractiei izovolumice

> nu înglobeaza zg. II

> au un aspect fonocardiografic romboidal (crescendo-descrescendo), cu un maxim mezosistolic

Stenoza aortica: suflu mezo(tele)sistolic, cu maxim de intensitate în focarul aortic, aspru, razuitor, iradiaza pe vasele de la baza gâtului si spre vârf (în stenoza aortica degenerativa intensitatea la vârf poate fi chiar mai mare decât în focarul aortic - efectul Gallavardin - iar suflul este mai muzical). De obicei este însotit si de freamat, iar intensitatea se coreleaza cu severitatea stenozei (o stenoza foarte stânsa poate da un suflu slab sau poate sa nu aiba suflu - stenoza aortica "muta"). Diagnosticul diferential se face cu suflul din stenoza pulmonara (manevra Rivero-Carvalho), din insuficienta mitrala (acesta iradiaza în axila, este holosistolic si are aceeasi intensitate pe toata durata sa), din CMHO (suflul este maxim audibil în plin stern, nu are click ejectional si creste în intensitate la inhalarea de nitrit de amil, trecerea în ortostatism sau în timpul manevrei Valsalva - scaderea volumului telediastolic duce la cresterea gradului de obstructie prin aspirarea catre sept a valvei mitrale), din coarctatia de aorta (suflul este maxim audibil interscapulovertebral, la examenul obiectiv se constata diferenta tensionala între membre) si cu suflul de aterom aortic (suflul Huchard, audibil la baza cordului, cu iradiere în esarfa spre vârf si fara iradiere pe vasele de la baza gâtului).

Stenoza pulmonara: aceleasi caractere ca si stenoza aortica

B. DE REGURGITATIE

Caractere:

> sunt holosistolice

> au aspect fonocardiografic "în banda"

> înglobeaza zg. II

Insuficienta mitrala: suflu holosistolic, de tonalitate înalta, timbru "în tâsnitura de vapori", maxil audibil la apex si în decubit lateral stâng, iradiaza în axiala si posterior (uneori circular). Diagnosticul diferential se face cu suflul din stenoza aortica si cel din insuficienta tricuspidiana.

Prolapsul de valva mitrala (sindromul click-suflu, sindromul Barlow): suflu mezotelesistolic, introdus de click, cu intensitate maxima la apex, caracter piolant, muzical.

Insuficienta tricuspidiana: suflu cu aceleasi caractere ca si cel din insuficienta mitrala, maxil audibil la baza sternului, iradiaza în epigastru, spre ficat sau spre apexul cordului, se accentueaza în apnee postinspiratorie (manevra Rivero-Carvalho), se însoteste de pulsatie hepatica sistolica.

C. ALTE SUFLURI SISTOLICE

Defectul septal interatrial (DSA, DSIA): se pot auzi unul sau 2 sufluri, în functie de marimea defectului si de gradul de crestere a debitului pulmonar - un suflu sistolic, mezocardiac si unul diastolic, tricuspidian, cu dedublare fixa de zg. II.

Defectul septal interventricular (DSV, DSIV): suflu aspru, ejectional, similar celui din stenoza aortica, dar începe imediat dupa zg. I si se prelungeste dupa zg. II, maxim audibil mezocardiac sau la apex, cu iradiere caracteristica "în spite de roata".

2. Sufluri DIASTOLICE

A. ÎN STENOZELE VALVELOR AV

Caractere:

> este maxim protodiastolic, în timpul umplerii rapide, apoi diminua în intensitate spre mezodiastola.

> la pacientii în ritm sinusal suflul de insuficienta valvulara AV are o întarire telediastolica (presistolica), data de contractia atriala care împinge sânge împotriva unui obstacol

> suflul este precedat de un clacment de deschidere al valvei respective, care traduce rigidizarea si îngrosarea acesteia, cu scaderea mobilitatii

> nu iradiaza

Stenoza mitrala: suflu de tonalitate joasa, cu caracter de uruitura diastolica, maxim audibil în focarul mitral si cu pacientul în decubit lateral stâng, se intensifica dupa efort moderat (în tahicardie extrema nu se mai aude), este precedat de clacmentul de deschidere al mitralei (zgomot pocnit, apare la 0,06-0,12 sec de A2) si este întarit de un suflu presistolic (la pacientii în fibrilatie atriala întarirea presistolica dispare). Durata uruiturii se coreleaza direct proportional cu severitatea stenozei. Elementele auscultatorii ale stenozei mitrale au fost grupate sub numele de onomatopeea Duroziez "ru-f-t-ta-ta" ("f" - suflu presistolic, "t" - zg. I întarit, dat de închiderea valvei mitrale rigide, "ta" - zg. II, poate fi dedublat datorita HTPu, "ta" - CDM, dat de deschiderea valvei mitrale rigide, "ru" - uruitura protomezodiastolica data de curgerea turbulenta prin orificiul mitral).

Semne de severitate în stenoza mitrala: interval Q-Z1 prelungit (închiderea VM se face atunci când presiunea VS depaseste valorile crescute ale presiunii AS, ceea ce face ca la pacientii cu stenoza severa, zg. I sa fie întârziat), apropierea zg. II de CDM (VM se redeschide atunci când presiunea VS scade sub cea din AS, facând ca la un pacient cu presiune mare în AS, CDM sa apara rapid dupa zg. II), scaderea intensitatii CDM si zg. I (traduc o mobilitate redusa a VM), suflu Graham-Steel (suflu de insuficienta pulmonara functionala aparut ca urmare a HTPu fixe, de rezistenta), pulsatie sistolica hepatica (indica insuficienta tricuspidiana).

Diagnosticul diferential se face cu: suflul Carey-Coombs (din RAA, este mezodiastolic, are tonalitate înalta, este foarte variabil), suflul din mixom atrial sau vegetatii mari în endocardita infectioasa (diagnosticul diferential se face ecocardiografic), uruitura Austin-Flint (suful audibil în insuficienta aortica ca urmare a lovirii VMA de catre jetul regurgitant), insuficienta mitrala cu auscultatie diastolica (aparuta printr-un flux crescut în diastola, ca urmare a adaugarii volumului regurgitat).

Stenoza tricuspidiana: similar stenozei mitrale, doar ca asociaza pulsatie diastolica hepatica.

B. ÎN INSUFICIENTA VALVELOR SIGMOIDE

Insuficienta aortica: suflu protomezo- sau holodiastolic, descrescendo (scade în intensitate pe masura ce diminua gradientul de presiune aortoventricular în diastola: în timp ce presiunea din Ao ramâne constanta sau chiar scade, presiunea din VS creste prin umplerea prin mitrala si cu jetul regurgitat), maxim audibil în focarul Ao sau focarul Erb, cu tonalitate înalta, dulce, aspirativ, însotit de o multitudine de semne periferice: soc apexian globulos, puternic (en dome et en masse - Bard), hippus pupilar, puls capilar (Quincke), dans arterial, puls celer et altus, formula sfingomanometrica divergenta - TAS crescuta, TAD scazuta.

3. Sufluri CONTINUE

> sunt sufluri sistolo-diastolice, au un maxim de intensitate lânga zg. II

> apar ca urmare a unei comunicari între cavitati cardiace sau vase, care mentin un gradient presional pe toata durata ciclului cardiac: persistenta canalului arterial, fistule arteriovenoase sistemice sau coronariene, anevrism rupt de sinus Valsalva.

> pot aparea ca urmare a fluxului crescut printr-un segment vascular: suflul mamar - este un suflu inocent, continuu (sau sistolic), audibil la nivelul sânilor gravidelor în ultimul trimestru, murmurul venos cervical - suflu continuu de tonalitate si intensitate scazuta, audibil pe vasele de la baza gâtului, apare la copii si la bolnavii cu ascita si presiune venoasa crescuta.

4. Frecãtura pericardicã

> Este un zgomot uscat, aspru, rugos, asemanator scârtâitului produs de pasii pe zapada, caracteristic pericarditei uscate (fibrinoide), cu 3 componente (1 sistolic, unul proto- si unul tele diastolic). Este "calare" pe zgomotele cardiace si se aude mai bine apasând usor cu stetoscopul pe torace. Diagnosticul diferential se face cu frecatura pleurala (auscultatia se va face în apnee).