Vezica urinara

> postero-superioara (peritoneala) - are raporturi (prin intermediul peritoneului) cu anselele intestinale, colonul sigmoid si rectul ampular, la barbat, iar la femeie în plus mai are raporturi si cu fundul si doua treimi superioare ale corpului uterin. Când vezica este plina, peritoneul de la acest nivel formeaza un fund de sac prevezical, iar când este goala peritoneul se continua cu peritoneul parietal.

> anterioara (extraperitoneala) - are raporturi care se modifica odata cu gradul de plentitudine a vezicii, astfel: când vezica este goala are raporturi cu fascia ombilicoprevezicala, fata posterioara a simfizei pubiene si fata posterioara a pubelui. Odata cu destinderea vezicii, fata anteriora depaseste marginea superioara a simfizei pubiene, intrând în raport si cu fascia transversalis

> postero-inferioara (partial extraperitoneala) - raporturile difera în functie de sex: la barbat, prin intermediul recesului rectovezical, are raporturi cu ampula rectala, prin intermediul aponevrozei Denonvilliiers cu ampulele canalelor deferente, veziculele seminale, ureterul juxtavezical, iar partea cea mai decliva are raport cu baza prostatei. La femeie, portiunea fixa are raport cu fata anterioara a colului uterin si fundul de sac vaginal anterior, dar si cu ramurile vaginale(din artera uterina) continute în spatiul dintre cele doua structuri mentionate anterior. Partea decliva, la nivelul trigonului vaginal Pawlick, are raport cu peretele vaginal anterior.

> laterale - au raporturi cu fascia pelvina viscerala, partea laterala a plexului venos Santorini.

Ligamente. Portiunea fixa este ancorata anterior prin intermediul ligamentelor pubovezicale, la femeie, si puboprostatice la barbat, iar posterior: prin intermediul muschiului rectovezical de rect-la barbat si la femeie prin ligamentul vezicouterin de uter. Portiunea mobila are ca mijloace de fixare trei ligamente: urachus (ligamentul ombilical median) si ligamentele ombilicale mediale.

Vascularizatie. Este asigurata de ramuri care se desprind, direct sau indirect, din artera iliaca interna(hipogastrica). Arterele vezicale superioare sunt responsabile de irigatia fetei postero-superioare, anterioare, laterale si de irigatia apexului. Arterele vezicale inferioare vascularizeaza fundul vezicii urinare, care mai este irigat si de surse secundare arteriale: artera deferentiala, artera rectala medie, artera vezicala anterioara, în plus la femeie mai avem artera vaginala lunga.

Sângele venos este colectat de plexul venos vezical, plex care stabileste anastomoze cu plexul prostatic la barbati, si cel vaginal, la femeie. Aceste plexuri venoase, sunt drenate prin vene colectoare tributare venei iliace interne.

Limfatice.

> peretele postero-inferior, peretii laterali, fundul si colul vezicii - ganglionii iliaci interni

> apex, peretele anterior - ganglionii iliaci externi

Inervatie. Este asigurata de fibre simpatice, parasimpatice, somatice si senzitive.

> Fibrele simpatice sunt responsabile de contractia muschiului sfincter neted intern vezical si muschiul trigonal, relaxând astfel detrusorul.

> Fibrele parasimpatice preganglionare contracta detrusorul si relaxeaza sfincterul neted vezical.

> Inervatia somatica(nervul rusinos) intervine voluntar, activ asupra muschiului sfincter striat al uretrei, putând chiar întrerupe mictiunea.

> Inervatia senzitiva este reprezentata de fibre care împrumuta calea nervilor simpatici, dar si parasimpatici.

EMBRIOLOGIE

Vezica urinara are origine dubla: endodermala care ia nastere din portiunea craniala a sinusului urogenital si mezodermala reprezentata de partea terminala a canalelor mezonefrotice (Wolff).

HISTOLOGIE

Vezica urinara este formata din trei tunici, care, dinspre exterior spre interior, sunt:

Tunica externa (seroadventicea). Fata postero-inferioara, postero-superioara si partea superioara a fetelor laterale, sunt acoperite de seroasa, restul vezicii este învelita de adventice.

Tunica muculara. Detrusorul vezical este format din fibre musculare netede dispuse în trei straturi, care descriu un traiect spiralat: longitudinal extern, circular (mijlociu), care, la nivelul colului vezical, formeaza muschiul sfincter uretral intern, si longitudinal intern( sau plexiform si contribuie la formarea diverticulilor vezicali dobânditi în caz de obstructie vezicala). La acest nivel se mai descrie trigonul vezical superficial si cel profund, cel din urma intervine în scurtarea detrusorului în contentia vezicii si închiderea ostiului ureteral intern.

Tunica mucoasa. Este formata din:

> uroteliu- format din 5-6 straturi de celule, cele de la suprafata (umbreliforme) asigura impermeabilitatea uroteliului pentru substantele din urina si prezinta la nivel plasmalemal " corpii densi", responsabili de alungirea membranei celulare, când vezica este în stare de plentitudine.

> corion- contine o retea vasculara, fibre nervoase si rari noduli limfatici. Este alcatuit din tesut conjunctiv lax (exceptie trigonul vezical: tesut conjunctiv dens) care permite plicaturarea mucoasei vezicale.

FIZIOLOGIE

Vezica urinara îndeplineste functia de acumulare, contentie si evacuare a urinei, evacuare realizata cu ajutorul uretrei. Compozitia urinei cumulata în vezica are aceeasi compozitie ca si cea din ductele colectoare, prin urmare, nu sunt modificari importante, în ceea ce priveste compozitia, de-alungul traseului catre vezica.

Urina care trece din ductele colectoare in calicele renal, determina stimularea celulelor pace-maker de la acest nivel cu initierea undelor peristaltice de contractie care se vor raspândi în tot traseul ureterului. Acest lucru este responsabil de trecerea urinei din pelvisul renal în vezica.

Ureterul intra în vezica urinara la nivelul trigonului vezical strabatând muschiul detrusor pe o portiune de câtiva cm, cu o directie oblica. Tonusul normal al muschiului detrusor tinde sa duca la o compresie a ureterului, astfel ca urina sa nu regurgiteze în sens opus în momentul în care presiunea din vezica creste, doar ca în momentul declansarii undelor peristaltice presiune din uretere creste determinâd deschiderea ostiului si trecerea urinei în vezica.

La unele persoane, traseul ureterului prin muschiul detrusor este mai mic, astfel ca, în momentul în care are loc mictiunea, ostiul ureterului numai este suficient comprimat. Ca si rezultat, o mica cantitate de urina este propulsata în sens invers, în ureter, conditie numita reflux vezicoureteral. Acest reflux se poate solda cu efecte daunatoare asupra rinichiului, si anume: diametrul ureterului creste, iar în cazuri mai severe creste si presiunea din calicele renal cu afectarea medularei.

Pentru a putea înregistra modificarile de presiune în raport cu gradul de plentitudine, utilizam cistometrograma. Astfel, când în vezica nu avem urina, presiunea intravezicala este 0, dar în momentul în care s-a acumulat o cantitate de 30-50 ml de urina, presiunea creste la 5-10 cm H2O. În plus, daca se mai acumuleaza un adaus de 200-300 ml urina, presiunea nu mai sufera modificari drastice. Aceasta capacitate de a mentine presiunea constanta se datoreaza tonusului intrinsec al peretelui vezical.Peste limita de 300-400, presiunea însa creste rapid.

La o presiune ce corespunde la 400 ml urina, apar contractii ritmice pentru mictiune, dar controlul sfincterului extern împiedica mictiunea. Limita de rezistenta a sfincterului extern este la o presiune de 70 cm H2O(normal în vezica se acumuleaza 500-600 ml urina, fara sa se ajunga la distensie dureroasa).

METODE DE INVESTIGATII

> Echografie vezicala

> Debitmetrie-masurarea debitului urinat mictional( normal: peste 40ml/s)

> Teste de efort

> Examen bacteriologic urina

> Urodinamica

> Cistografie mictionala

> Ultrasonografie transrectala, utila, în special, în detectarea tumorilor de vezica.

> Urokimografia. Indicata în studiul infiltratiei parietale, al stenozelor maligne si benigne, al sclerozelor situate la nivelul vezicii urinare.

> Policistografie. Metoda ofera informatii despre supletea peretilor vezici urinare.

> Cistoscopie

- citoscopul este un instrument care permite vizualizarea uretri si a vezicii urinare

- ofera informatii importante despre aspectul mucoasei, eventuale stricturi, tumori, infectii, calculi,corpi straini.

- se poate afla motivul incontinentei urinare, hematuriei, disuriei, retentiei de urina, infectiilor repetate

- tehnica: investigatia se face într-o sala de citoscopie, cu pacientul asezat în pozitie ginecologica. Cu ajutorul unui tub rigid sau flexibil se ajunge in vezica prin uretra si se introduce un lichid (ser fiziologic sau apa sterila), care ajuta la umplerea vezicii, pentru o vizibilitate mai buna. Este de ajutor si în interventii, cum ar fi: prelevarea de tesut tumoral pentru biopsie, rezectia electrica a unei tumori vezicale, distrugerea sau extragerea unor calculi vezicali.

MICTIUNEA

Definitie. Este un act reflex medular sub control voluntar cortical inhibitor sau facilitator( la nou-nascut si copil, mictiunea este act reflex).

Odata cu cresterea presiunii din vezica, se declanseaza contractii de mictiune ca urmare a reflexului de întindere. Acest reflex are ca punct de plecare stimularea receptorilor senzitivi de întindere din peretele detrusorului, dar mai ales din uretra posterioara când aceasta din urma se umple cu urina la presiuni vezicale mari.

Receptorii astfel stimulati transmit impulsuri prin intermediul nervilor pelvici la centrii sacrali S2-S3, apoi urmeaza calea aferenta(nervii pelvici) si ajung iarasi la vezica determinând contractia detrusorului si relaxarea sfincterului intern.

Când vezica este doar partial umpluta, contractiile de mictiune scad spontan în intensitate, în aproximativ o fractiune de minut. Detrusorul inceteaza sa se mai contracte si presiunea scade pâna la tonusul bazal. Daca, însa, vezica continua sa se umple, refelxul de mictiune devine mai frecvent si determina contractii mai importante a detrusorului.

Reflexul de mictiune odata initiat, se "autogenereaza", astfel încât contactia initiala a vezicii urinare activeaza si mai mult receptorii de întindere având drept rezultat cresterea si mai mult a contrctiei vezicii urinare. Acest proces dureaza de la câteva secunde la un minut, apoi el se reduce progresiv pentru a permite vezicii sa se relaxeze.

Reflexul de mictiune are urmatoarle componente:

> cresterea rapida si progresiva a presiunii detrusorului;

> perioada sustinuta de presiunea crescuta;

> revenirea la tonusul bazal.

Daca în urma reflexului de mictiune nu s-a produs golirea vezicii urinare, elementele nervoase ale acestui reflex ramân intr-o stare inhibata, de la câteva minute pâna la o ora, pâna când reapare un nou reflex, din ce în ce mai puternic si mai frecvent.

În acelasi timp, sunt transimise impulsuri la maduva spinarii pe calea nervilor rusinosi, apoi spre centrii nervosi superiori pe cai aferente nespecifice, ajungând pâna la nivelul scoartei cerebrale si determinând senzatia de a urina.

Daca mictiunea nu este posibila, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhiba tonusul detrusorului, concomitent maresc tonusul sfincterului extern, marind continenta vezicala. Daca mictiunea este dorita, cenrul cortical stimuleaza reflexul de mictiune prin inhibarea neuronilor somatici, responsabili de contractia sfincterului extern. Astfel mictiunea voluntara parcurge urmatoarele etape: initial, persoana în cauza îsi contracta muschii abdominali pentru a creste presiunea din vezica urinara si pentru a permite trecerea urinii în uretra posterioara. Astfel, sunt pusi în tensiune peretii uretrei, care vor stimula receptorii de întindere cu initierea reflexului de mictiune si cu inhibarea simultana a muschiului sfincter extern. În final, urina va fi eliminata din vezica, ramânând doar o cantitate de 5-10 ml.

Importanta controlului cortical:

> centrii superiori, mentin, în cea mai mare parte, reflexul de mictiune, inhibat;

> chiar daca reflexul apare, centrii superiori pot preveni mictiunea, prin contractii tonice, continue a muschiului sfincter extern, pâna la un timp convenabil;

> daca mictiunea este consimtita, centrii corticali faciliteaza centrii sacrati pentru a ajuta la initierea procesului de mictiune.