Aritmiile normotrope (sinusale)

1. TAHICARDIA SINUSAL? (TS)

> reprezint? cre?terea ritmului de desc?rcare a impulsurilor sinusale, shop manifestat? prin cre?terea frecven?ei cardiace peste 100/min

> la o frecven?? mai mare de 220-vârsta/min, ritmul este considerat tahicardie paroxistic?

 

> frecvenţa sinusală este obişnuit mai mare la copii, la tineri, la femei (faţă de bărbaţi) şi mai mică la sportivii antrenaţi

> etiologia tahicardiei sinusale este foarte variată:

i) activarea sistemului nervos simpatic (hipercatecolaminemie) – exces de cafea, ceai, alcool, efort fizic prelungit, căldură, emoţii, anxietate, febră, anemie, deshidratare, afecţiuni cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, infarct miocardic acut, miocardită, endocardită, tromboembolism pulmonar, şoc cardiogen, fistule arteriovenoase, persistenţă de canal arterial), afecţiuni pleuropulmonare (pneumotorax, pneumonii, crize de astm bronşic, BPOC, atelectazii), afecţiuni endocrine (hipertiroidism, feocromocitom), leziuni ale sistemului nervos vegetativ (amiloidoză, neuropatie diebatică, sindrom Shy-Drager), medicamente (metilxantine – teofilină, aminofilină, simpatomimetice – adrenalină, noradrenalină, izoprenalină, salbutamol, fenoterol, salmeterol)

ii) scăderea tonusului vagal: după administrarea de parasimpatolitice (atropină).

> clinic: TS poate fi asimptomatică sau se poate manifesta prin palpitaţii resimţite sub forma unor bătăi rapide, regulate. Poate agrava o insuficienţă cardiacă preexistentă şi poate precipita ischemia cardiacă la un pacient cu boală cardiacă ischemică. În prezenţa valvulopatiilor cu debit cardiac mic (stenoză aortică, insuficienţă aortică, stenoză mitrală) poate favoriza apariţia lipotimiei/sincopei.

> criterii de diagnostic EKG: ritm sinusal, frecvenţa undelor P şi complexelor QRS >100/min, scurtarea TP (scurtarea diastolei) – la frecvenţa mari, T şi P pot fuziona (aspect T+P). Poate apărea subdenivelare cu pantă ascendentă a segmentului ST de 1-2 mm. Uneori pot exista simultan subdenivelări PR şi ST (aspect în „ancoră”).

2. BRADICARDIA SINUSALĂ (BS)

> reprezintă scăderea frecvenţei ritmului sinusal sub 60/min.

> similar cu tahicardia sinusală, etiologia este legată de modificările sistemului nervos vegetativ:

i) scăderea tonusului simpatic sau creşterea celui vagal – pacienţi hipervagali (constituţional), reflexe vagale (vărsături, colici abdominale, manevre vagale, puncţie pleurală sau peritoneală), sportivi antrenaţi, vârstnici, în somn, hipotermie, IMA inferior sau IMA de VD, hipertensiune intracraniană (HIC), mixedem, medicamente cronotrop negative (β-blocante, Ca-blocantele non-DHP, digitalicele, simpatoliticele centrale), substanţe toxice (insecticide organofosforice).

ii) boala de nod sinusal (sinus sick syndrome – SSS)

> clinic: BS poate fi asimptomatică sau poate da ameţeli, fatigabilitate, lipotimie/sincopă, crize anginoase, manifestări de insuficienţă cardiacă.

> criterii de diagnostic EKG: ritm sinusal, frecvenţa undelor P şi complexelor QRS <60/min, interval PR la limita superioară a normalului (0,21 s). Frecvenţa cardiacă creşte rapid la efort, la administrarea de parasimpatolitice (atropină) sau simpatomimetice.

3. ARITMIA SINUSALĂ RESPIRATORIE

> este o aritmie funcţională, cauzată de modificarea frecvenţei cardiace în funcţie de fazele respiraţiei (frecvenţa creşte în inspir şi scade în expir)

> apare la copii şi tineri, la persoanele cu tulburări vegetative

> clinic: asimptomatică

> criterii de diagnostic EKG: ritm sinusal, dar cu intervale PP variabile (care sunt mai scurte în inspir, când frecvenţa cardiacă creşte şi mai lungi în expir, când frecvenţa cardiacă scade); se admite o diferenţă între PP max şi PP min de cel mult 0,12 sec. Aritmia respiratorie se observă mai uşor dacă pacientul este bradicardic.

4. ARITMIA SINUSALĂ FAZICĂ (nerespiratorie)

> apare la vârstnici, pacienţi cu boli cardiace organice, hipertensiune intracraniană

> clinic: asimptomatică

> criterii de diagnostic EKG: ritm sinusal, intervale PP variabile, fără legătură cu fazele respiraţiei (creştere progresivă urmată de scădere progresivă sau variaţii nesistematizate); diferenţa între PP max şi PP min este > 0,12 sec.

5. EXTRASISTOLIA SINUSALĂ

> reprezintă o bătaie precoce cu originea în nodul sinusal

> nu are semnificaţie patologică

> criterii de diagnostic EKG: P’ (extrasistola sinusală) este identică cu P-ul sinusal normal, intervalul P’R, morfologia QRS şi unda T ce urmează extrasistolei sunt identice cu cele ale ritmului sinusal de fond, pauza postextrasistolică P’P este decalantă (egală cu PP) sau subcompensatorie (P’P>PP, dar PP’ + P’P<2PP). Dacă apar mai multe extrasistole sinusale, intervalul PP’ preextrasistolic este constant (cuplaj fix).

6. TAHICARDIA PRIN REINTRARE SINOATRIALĂ

> presupune existenţa unui circuit de reintrare (nod sinusal – atriu drept – nod sinusal) de la care impulsul se propagă către restul masei miocardului atrial şi apoi către miocardul ventricular.

> este de obicei o aritmie funcţională, expresie a unei tulburări vegetative; rareori apare în cadrul unei boli cardiace organice.

> criterii de diagnostic EKG: apare în accese care debutează brusc şi se termină brusc, de durată scurtă, frecvenţa cardiacă este 120-180/min, unda P este identică cu cea a ritmului sinusal de fond, PQ/PR este în limite normale, QRS şi T sunt identice cu cele ale ritmului sinusal de fond, manevrele vagale pot opri accesul.

7. RITMUL ATRIAL MIGRATOR (WANDERING PACEMAKER)

> constă în migraţia progresivă a pacemakerului sinusal în zone situate distal de nodul sinoatrial (până în partea superioară a joncţiunii atrioventriculare), urmată de revenirea treptată în nodul sinusal

> apare la copii, sportivi de performanţă (care au un tonus vagal crescut), mai rar pe cord patologic; nu necesită tratament

> criterii de diagnostic EKG: P-ul este izoelectric sau chiar negativ (retrograd), intervalele PR se scurtează (pe măsura apropierii pacemakerului sinusal de nodul AV), uneori P-ul putând fi suprapus peste complexul QRS.

8. BOALA NODULUI SINUSAL (sick sinus syndrome – SSS)

> reprezintă incapacitatea nodului sinusal de a asigura funcţia de pacemaker fiziologic al cordului printr-o afectare fie a automatismului nodului sinoatrial, fie a conducerii sinoatriale. Se caracterizează prin perioade de automatism scăzut cu perioade de conducere rapidă (sindrom bradi-tahi). Apare mai frecvent la vârstnici şi la femei.

> etiologie:

i) disfuncţie acută (reversibilă): IMA, ischemie miocardică (în angina Prinzmetal), boli infecţioase (febră tifoidă, bruceloză), după chirurgie cardiacă, după cardioversia FiA sau FlA, după administrarea de medicamente (digitală, β-blocante).

ii) disfuncţie cronică: cel mai frecvent idiopatică, aterosleroza arterelor care vascularizează nSA, amiloidoză cardiacă, hemocromatoză, boli degenerative ale sistemului de conducere (boala Lev şi Lenegre), sindromul de QT lung congenital.

> clinic: ameţeli, palpitaţii, fatigabilitate, creştere inadecvată a frecvenţei ventriculare la efort, lipotimie/sincopă, accese Adam-Stokes, precipitarea unei insuficienţe cardiace (până la EPA: dispnee cu ortopnee, raluri subcrepitante care urcă progresiv dinspre baze spre vârf, tuse cu expectoraţie rozată, spumoasă), crize anginoase.

> criterii de diagnostic EKG: bradicardie sinusală (sub 40/min), absenţa tahicardizării la efort, bloc sinoatrial, oprire sinusală (pauze sinusale mai mari de 3 sec) cu/fără ritm de scăpare joncţional/ventricular, tahiaritmii supraventriculare (extrasistolie supraventriculară, flutter atrial, fibrilaţie atrială), sindrom bradi-tahi (pe fondul bradicardiei/blocului sinoatrial/opririi sinusale, apar accese de tahicardie supraventriculară), FiA permanentă.

> Diagnosticul se confirmă prin efectuarea de manevre Valsalva (care determină apariţia de pauze sinusale > 3 sec), prin testul de provocare cu atropină (care evidenţiază lipsa tahicardizării după administrarea a 1-2 mg atropină) şi prin monitorizare Holter EKG. Diagnosticul de certitudine se face prin studii electrofiziologice:

i) stimulare atrială overdrive 30-60 sec cu sondă în atriul drept, urmată de măsurarea timpului de recuperare sinusală la încetarea bruscă a stimulării. Timpul de recuperare sinusală este intervalul de timp de la ultimul stimul până la prima undă P sinusală şi este în mod nomal sub 150% din durata RR a ritmului sinusal.

ii) stimulare artificială programată: se induce artificial o extrasistolă atrială şi se măsoară timpul de conducere sinoatrială

iii) electrograma fasciculului His (recomandată în boala binodală, atunci când există şi tulburări de conducere AV)

 

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii