TORACOCENTEZA (toracenteza, punctia pleurala)

TORACOCENTEZA (toracenteza, punctia pleuralã)

PRELIMINARII

Toracocenteza este o manevra invaziva care se practica în sindroamele lichidiene pleurale, atât în scop diagnostic, cât si în scop terapeutic. Ea poate preciza etiologia revarsatului pleural în 75% din cazuri si permite analiza lichidului patologic.

TEHNICA TORACOCENTEZEI

Materiale necesare:

Antiseptic, anestezic local, parasimpatolitic, seringi, ac/trocar, tub de dren, recipient colector, materiale pentru fixare la perete.

Pregatirea bolnavului

Cu pacientul în pozitie sezânda si cu mâinile sprijite pe un suport deasupra nivelului capului sau cu trunchiul flectat anterior si coatele sprinjinite pe genunchi (pentru a degaja spatiile intercostale) se efectueaza asepsia zonei în care se va practica punctia (cu betadina) si anestezia locala cu 5-10 ml xilina 1-2%, strat cu strat (tegument, muschi, pleura parietala). În cazul pneumotoraxului valvular (cu supapa, compresiv, în tensiune) sau colectiilor anterioare sau laterale închistate, bolnavul va fi asezat în decubit dorsal sau lateral. Pentru abolirea reflexelor vagale, se administreaza parasimpatolitice (0,5-1 mg atropina SC).

Repere pentru punctie:

> procesele spinoase ale vertebrelor

> vârful scapulei (în dreptul coastei a VII)

> reliefuri musculare

> spatiile intercostale

Locul punctiei

Punctia pleurala se face pe linia axilara posterioara sau pe linia coborata din vârful scapulei, la 3 cm sub limita superioara a matitatii percutorii (de obicei în spatiul VIII IC). În cazul colectiilor închistate, punctia se face în centrul matitatii, evitând structurile anatomice adiacente. În cazul pneumotoraxului cu supapa, se va efectua punctie pleurala de urgenta în spatiul II IC pe LMC.

Se va evita punctionarea în regiunea cardiaca, vârful axilei si portiunea toracala de sub coasta IX (existând risc de patundere în cavitatea peritoneala).

Descrierea tehnicii

Se repereaza cu indexul marginea superioara a coastei inferioare din spatiul intercostal ales si se introduce acul prin piele, muschii intercostali, fascia endotoracica si pleura parietala (3-4 cm). Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei subiacente din spatiul intercostal respectiv (pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos intercostal: vena, artera, nerv dinspre superior spre inferior, situate la marginea inferioara a coastei supraiacente). Pe masura patrunderii acului se va aspira continuu, pentru a verifica patrunderea în spatiul pleural.

Dupa introducerea acului se va atasa un tub de dren conectat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat în recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preveni aparitia pneumotoraxului iatrogen). Se poate practica si drenaj aspirativ. Dupa evacuarea cantitatii de lichid stabilite, se va retrage acul si se va masa zona punctionata cu un tampon cu alcool (pentru a strica paralelismul planurilor) si se va pansa.

Pentru investigatii diagnostice este suficienta prelevarea a 30 ml de lichid pleural. În scop terapeutic este permisa evacuarea a maxim 1,5 l în 30 minute (existând riscul hipotensiunii prin transferul lichidului din compartimentul intravascular). Evacuarea prea rapida a unor cantitati mari de lichid este asociata cu un risc major de edem pulmonar acut, prin modificarea brusca a presiunii intrapleurale.

INDICATIILE TORACOCENTEZEI

i) diagnostice: prezenta unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiata clinic si radiologic si pentru care nu se poate identifica o cauza probabila (insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic, ciroza hepatica).

ii) terapeutice: evacuarea unor colectii lichidiene pleurale mari la pacienti dispneici, a unor colectii cu tendinta rapida la închistare (chiltorax, hemotorax, piotorax) sau introducerea intrapleurala de medicamente (substante sclerozante, antibiotice, citostatice). Prezenta unui revarsat pleural care în regiunea toracica anterioara ajunge pâna la spatiul II IC impune toracocenteza de necesitate, existând riscul de stop cardiac.

CONTRAINDICATIILE TORACOCENTEZEI

> colectii închistate paramediastinale sau paravertebrale (când se impune diagnostic diferential cu un anevrism aortic si un abces rece paravertebral)

INCIDENTE si COMPLICATII ALE TORACOCENTEZEI

> lezare a manunchiului vasculonervos intercostal, semnalata de scurgerea de sânge pe ac. Se va retrage acul si se va efectua compresie locala, dupa care se repeta punctia în alt loc.

> lezare a parenchimului pulmonar (depasire a pleurei viscerale), semnalata de scurgerea de sânge aerat. Se va retrage acul si se va repeta punctia.

> obliterare a acului de catre membrane fibrinoase, cheaguri sangvine: se va tenta minima mobilizare a acului sau dezobstructia cu mandren.

> întepare a coastei (punctie "alba"): se va repeta punctia sub ghidaj ecografic.

> edem pulmonar acut (declansat de evacuarea prea rapida sau a unei cantitati prea mari de lichid): se va suspiciona EPA când pacientul devine dispneic, cianotic, tuseste si expectoreaza rozat, spumos, si are raluri subcrepitante care urca progresiv dinspre baze spre vârf. Se va interveni cu tonicardiace, oxigenoterapie si morfina.

> sincopa (prin reflex vagal, atunci când nu se administreaza atropina înaintea procedurii): se va întrerupe punctia si se va practica resuscitarea cardiorespiratorie.

> infectarea revarsatului pleural (prin nerespectarea tehnicilor de asepsie): se va practica punctie pleurala pentru evacuarea puroiului si se va initia tratament antibiotic.

> embolie gazoasa (prin punctionarea accidentala a unor vase superficiale sau a pleurei viscerale): pentru evitarea patrunderii aerului în circulatia coronariana sau cerebrala pacientul va fi asezat cu membrele inferioare deasupra capului, culcat pe partea stânga.

EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL

1. macroscopic, lichidul pleural poate fi:

> serofibrinos (seros): frecvent sunt transsudate, aparute în contextul insuficientei cadiace, cirozei hepatice sau sindromului nefrotic

> hemoragic: în neoplazii sau pleurezii tuberculoase

> purulent: în pleurezii tuberculoase, parapneumonice

> chiliform (lactescent): în traumatisme cu lezare a ductelor limfatice sau în obstructii ale ductelor limfatice (canalului toracic - care dreneaza limfa subdiafragmatica si jumatatea stânga supradiafragmatica, trunchiul bronhomediastinal drept si ductul limfatic drept - care dreneaza limfa din jumatatea dreapta supradiafragmatica).

2. examenul chimic

Permite încadrarea lichidului pleural ca exsudat (rezultat prin cresterea permeabilitatii capilare sau prin scaderea drenajului limfatic) sau transsudat (rezultat prin modificarea presiunilor care determina schimbul lichidian la nivel pleural). Clasic, se considera a fi exsudat un lichid cu o concentratie a proteinelor mai mare de de 3g/100 ml (3g%), echivalent cu o densitate mai mare de 1016 (pentru fiecare gram de proteine, densitatea creste cu 3 unitati, astfel la 4g% densitatea va fi 1019). Apreciere rapida a continutului proteic al lichidului patologic se poate face prin reactia Rivalta: se iau într-o eprubeta 2-3 ml din lichidul pleural si se adauga câteva picaturi de acid acetil glacial; daca apare un precipitat în eprubeta, lichidul este exsudat.

Actualmente exista si alte criterii de diferentiere (criteriile Light), care au o acuratete mai mare:

> raport proteine pleurale/proteine serice peste 0,5

> raport LDH pleural/LDH seric peste 0,6

> LDH pleural are o valoare mai mare de 2/3 din limita superioara a valorii normale de LDH seric

Pentru diferentierea unui exsudat de un transsudat (care în cazul unei insuficiente cardiace poate deveni exsudat dupa tratament diuretic), se mai aplica urmatoarele criterii:

> colesterol pleural mai mare de 45 mg/dl sau raport colesterol pleural/colesterol seric mai mare de 0,3

> gradient albumina serica-albumina pleurala mai mic de 1,2 mg/dl

> raport bilirubina pleurala/bilrubina serica peste 0,6

Cresterea disproportionata a LDH-ului pleural în raport cu proteinele pleurale sau prezenta izoenzimei LDH2 în lichidul pleural sunt sugestive pentru un exsudat de origine maligna. Dimpotriva, prezenta izoenzimelor LDH4 si LDH 5 indica un exsudat benign. În revarsatele hemoragice, cresterea LDH total cu cresterea izoenzimei LDH1 este un indicator de hemoliza, astfel încât lichidul poate fi un transsudat si nu neaparat un exsudat (asa cum ne-ar sugera nivelul crescut de LDH). Cresterea disporportionata a proteinelor fata de LDH (peste 6g%) ne orienteaza catre un revarsat tuberculos sau parapneumonic.

Nivelul glucozei din lichidul pleural ar trebui sa fie similar cu cel seric (datorita difuziunii pasive a glucidului). O concentratie scazuta a glucozei în lichidul pleural semnifica prezenta unei celularitati crescute, care consuma glucoza. Astfel de situatii se întâlnesc în revarsatele tuberculoase si neoplazice (glucoza pleurala 40 mg/dl) sau în artrita reumatoida (glucoza pleurala 20 mg/dl).

Prezenta aminazelor în revarsatul pleural ne orienteaza catre o afectiune pancreatica (revarsatul lichidian pleural fiind uneori prima manifestare a bolii pancreatice), dar poate aparea si în cazul rupturilor de esofag (amilazele fiind de origine salivara) sau în pleureziile neoplazice.

Determinarea pH-ului pleural este un indicator precoce al empiemului pleural (scaderea pH-ului precedând scaderea glucozei pleurale sau identificarea agentului patogen). În cazul pleureziilor parapneumonice, daca pH-ul arterial este sub 7,35 si cel pleural cu cel putin 0,15 unitati sub cel arterial, drenajul se va face cu ajutorul tubului de dren.

3. examenul bacteriologic

Se vor efectua frotiuri colorate Gram, albastru de metil si Zielh-Nielsen (pentru BAAR - bacili acid-alcoolorezistenti). Coloratia Zielh-Nielsen este indicata în special în cazurile în care celulele mezoteliale reprezinta sub 1% din totalitatea celulelor lichidului patologic (atunci când procentul de celule mezoteliale este mare, etiologia bacilara este improbabila). Totodata, se vor însamânta culturi pentru bacterii aerobe si anaerobe, fungi si micobacterii.

4. examenul citologic

> hematii: aspectul sangvinolent al lichidului pleural apare când numarul hematiilor este de cel putin 5.000/mm3, iar aspectul hemoragic de la 100.000 hematii/mm3. Pentru a diferentia un revarsat sangviolent de un accident de punctie se face coloratia Wright a sedimentului pleural: în cazul în care sângele a fost prezent în lichidul pleural înainte de efectuarea punctiei, macrofagele vor prezenta incluziuni roz - dovaza a fagocitarii hemoglobinei; daca sângele a aparut ca urmare a unui accident de punctie, macrofagele nu vor prezenta incluziuni roz.

> leucocite: Predominenta PMN indica un proces inflamator acut (revarsate pleurale aparute în cadrul unei pneumonii, tromboembolism pulmonar, pancreatita si în prima faza a unui revarsat tuberculos - ulterior neutrofilele fiind înlocuite de limfocite). Numarul foarte mare de neutrofile este sugestiv pentru empiem pleural. Predominenta limfocitelor este, asa cum am anticipat, caracteristica pleureziei tuberculoase, dar si pleureziei neoplazice. Un numar mare de plasmocite în lichidul pleural este înalt sugestiv pentru mielom multiplu. Prezenta unui numar crescut de eozinofile apare în pleureziile hemoragice si în pleureziile parapneumonice în rezolutie (eozinofilele sunt în acest caz un marker de prognostic favorabil deoarece exclude evolutia spre empiem pleural).

> celule neoplazice: pot fi usor confundate cu celulele mezoteliale, de aceea confirmarea diagnosticului trebuie facuta de catre un patolog cu experienta.

5. examene suplimentare

> detectarea celulelor lupice: celulele lupice pot aparea în lichidul pleural chiar înainte de a putea fi detectate în sânge si sunt specifice lupusului eritematos sistemic.

> determinarea complementului în lichidul pleural: un nivel scazut al complementului atât în lichidul pleural, cât si în ser, este sugestiv pentru o boala de colagen.

> factorul reumatoid: prezenta sa în lichidul pleural poate aparea în artrita reumatoida.

> dozarea lipidelor: în cazul unui lichid lactescent, un nivel crescut al trigliceridelor ne pune diagnosticul de chilotorax, iar prezenta colesterolului ne arata ca revarsatul pleural este doar vechi - pseudochilotorax (revarsatele cronice pot capata acest aspect laptos, cremos).