Testul Schilling (testul de absorbtie a vitaminei B12)

TESTUL SCHILLING (testul de absorbtie a vitaminei B12)

Testul Schilling este un o investigatie practicata pentru pacientii cu deficit de vitamina B12, pentru stabilirea cauzei carentei.

Vitamina B12 (ciancobalamina) este o vitamina hidrosolubila alcatuita dintr-un nucleu porfirinic si ion de cobalt. Se mai numeste si factor extrinsec (FE) deoarece absorbtia la nivelul ileonului terminal este dependenta de legarea de o glicoproteina secretata de celulele parietale gastrice - factorul intrinsec (FI) sau factorul Castle. La nivel ileal este predata transportorului - transcobalamina, care o transporta prin sânge si o duce în maduva hematogena si în ficat (unde depozitele sunt foarte mari 3000-50000 µg). Vitamina B12 are un rol important în sinteza hemoglobinei si a ADN-ului, precum si în formarea tecii de mielina ce înveleste fibrele nervoase. Necesarul zilnic de vitamina B12 este de 2 µg la adulti, 0.5-1.5 µg la copii si 3 µg la gravide. Sursele alimentare de vitamina B12 sunt carnea, pestele, viscerele, fructele de mare, galbenusul de ou si laptele. Deficitul de vitamina B12 duce la anemie megaloblastica (VEM peste 110 fl) si tulburari neurologice (nevrite periferice). Carenta poate aparea în urmatoarele situatii: aport insuficient (la vegetarieni), gastrectomie, rezectie de ileon terminal, maladie Biermer (boala autoimuna în care exista anticorpi împotriva celulelor parietale gastrice), sindroame de malabsorbtie intestinala.

ETAPELE TESTULUI

Testul Schilling are 4 etape:

1. Vitamina B12 oral + vitamina B12 intramuscular

În prima etapa a testului se administreaza o doza orala de vitamina B12 marcata radioactiv (Co57 sau Co58). Dupa 2-6 ore se administreaza o injectie intramusculara de vitamina B12 nemarcata. Scopul dozei IM este de a satura depozitele tisulare cu vitamina B12 pentru a preveni legarea vitaminei marcata radioactiv în tesuturi, pentru ca, daca se absoarbe, sa fi excretata prin urina. Se colecteaza urina pe 24 ore si se verifica cantitatea de vitamina B12 excretata.

În mod normal, vitamina B12 marcata radioactiv se absoarbe în sânge. Deoarece receptorii hepatici pentru transcobalamina/vitamina B12 sunt deja saturati ca urmare a dozei intramusculare, o mare parte din vitamina B12 ingerata va fi excretata în urina. Un rezultat normal arata o excretie de cel putin 5% (8-40%) vitamina B12 radiomarcata în urina pe 24 ore. La pacientii cu anemie pernicioasa (anemie Biermer) sau cu alta tulburare de absorbtie, cantitatea de vitamina B12 în urina pe 24 ore este sub 5%.

Daca etapa I este anormala, se trece la efectuarea etapei a II-a, dupa 3-7 zile.

2. Vitamina B12 si factor intrinsec

Se administreaza o doza PO de vitamina B12 marcata radioactiv împreuna cu factor intrinsec. În cazul în care excretia urinara devine normala în aceasta etapa, înseamna ca exista un deficit de factor intrinsec (anemie pernicioasa). O excretie scazuta semnifica o absorbtie intestinala anormala (malabsorbtie), care poate aparea în cadrul bolii celiace, afectiunilor biliare sau hepatice, bolii Whipple, bolii Crohn, infestarii cu Diphyllobothrium latum (botriocefaloza). Malabsorbtia vitaminei B12 poate fi cauzata chiar de deficitul propriu-zis de vitamina (deoarece vitamina B12 intervine în sinteza ADN si procesul mitotic, sunt afectate precoce tesuturile cu un turnover rapid - maduva hematogena si mucoasa digestiva), de aceea pentru a evita un rezultat fals-pozitiv trebuie obtinuta o refacere a nivelului vitaminei cu câteva zile înaintea testului Schilling.

În cazul unui rezultat anormal în etapa a II-a, se trece la etapa urmatoare.

3. Vitamina B12 si antibiotice

În aceasta etapa se administreaza doza de vitamina B12 dupa o antibioterapie de 2 saptamâni. Se poate verifica astfel daca o proliferare bacteriana anormala este cauza carentei de vitamina B12. În cazul unei excretii persistent anormale, se trece la etapa a IV-a.

4. Vitamina B12 si enzime pancreatice

Se administreaza enzime pancreatice timp de 3 zile, si ulterior o doza de vitamina B12 marcata radioactiv. În aceasta etapa se poate detecta daca deficitul de vitamina B12 se datoreaza insuficientei pancreatice.

Etapele 1 si 2 pot fi realizate concomitent, prin administrarea vitaminei B12 cu si fara factor intrinsec radiomarcate cu 2 izotopi diferiti (Co57 si Co58), putându-se astfel evalua si excretia diferita a celor 2 forme de vitamina.

OBSERVATII

Administrarea vitaminei B12 în cadrul testului Schilling este si o metoda terapeutica la pacientii cu deficit, refacând depozitele tisulare. Se recomanda repletia de folat si vitamina B12, precum si corectarea anemiei înaintea efectuarii testului Schilling, deoarece deficitul acestora poate interfera cu integritatea si functionalitatea celulelor intestinale si cauza malabsorbtie. Testul Schilling poate fi practicat în orice moment, chiar si dupa refacerea stocurilor de vitamina B12, deoarece evidentiaza cauza si nivelul tubului digestiv unde absorbtia este deficitara. Folosirea concomitenta a altor agenti radiofarmaceutici poate interfera cu interpretarea testului.

Înaintea efectuarii testului Schilling, pacientul trebuie sa fie în repaus digestiv de 8 ore si nu trebuie sa fi facut nicio injectie IM cu vitamina B12 în ultimele 3 zile. În urmatoarele 24 ore, când se colecteaza urina, pacientul poate mânca si consuma lichide normal.