EVALUAREA NON-INVAZIVA A FIBROZEI HEPATICE

Avantajele biopsiei hepatice:

> este considerat standardul de aur ("gold standard") pentru evaluarea gradului de fibroza hepatica

Dezavantajele biopsiei hepatice:

> este o metoda invaziva

> prin dimensiunile probei prelevate, evalueaza doar a 50.000-a parte din parenchimul hepatic: fibroza fiind un proces heterogen, exista posibilitatea unui rezultat fals-negativ. Studii laparoscopice au dovedit ca la 14,5% din cazuri fibroza exista într-un singur lob, iar atunci când este prezenta în ambii lobi, la 33,1% din cazuri gradul de fibroza difera între cei 2 lobi cu cel putin un grad. Cuantificarea gradului de fibroza se face folosind unul dintre scorurile histologice: Metavir, Scheuer, Knodell sau Ishack.

> unele fragmentele obtinute prin biopsie sunt nerelevante: prin biopsie percutanata, fragmentele obtinute au între 1-4 cm lungime; pentru a fi reprezentative, ele trebuie sa aiba peste 25 mm lungime si sa cuprinda cel putin 8 spatii portale. Dimensiunea optima este de 4 cm. Chiar si fragmentele de 2,5 cm au o rata de subevaluare de 25%.

> complicatii (1-5% din cazuri) si incidente (hemoragie intrahepatica/subcapsulara/intraperitoneala, sepsis, peritonita, leziuni ale organelor vecine - pleura, plamân, cai biliare, rinichi, tub digestiv).

> contraindicatii multiple (coagulopatii, trombocitopenie sub 100.000/mm3, ascita, chist hidatic hepatic, hemangiom hepatic)

2. METODE NEINVAZIVE

Principalele metode neinvazive utilizate ca alternativa la punctia-biopsie în evaluarea severitatii hepatopatiilor sunt: FibroTest-FibroMax, Fibroscan si elastografia RMN.

A. ELASTOGRAFIA HEPATICA

Elastografia hepatica se efectueaza cu aparatul FibroScan (patentat de Echosens, Franta) si presupune determinarea duritatii hepatice prin elastometrie impulsionala. Cu ajutorul unui transductor sunt emise unde de frecventa si amplitudine joase, care vor fi reflectate diferit de tesutul hepatic (în functie de duritatea parenchimului) si recaptate de sonda exploratorie. Viteza de reflectare a undelor variaza invers proportional cu duritatea parenchimului hepatic.

Cum functioneaza FibroScan?

Principiul de functionare al dispozitivului se bazeaza pe relatia direct proportionala între duritatea ficatului si gradul de fibroza hepatica. Cu ajutorul unui transductor, aparatul emite un fascicul de unde spre parenchimul hepatic si se masoara viteza cu care se reflecta acest fascicul spre sonda emitatoare. Cuantificarea elasticitatii ficatului se face prin calcularea mediei a mai multe masuratori realizate în aceeasi zona. Sunt luate în considerare doar testarile validate de aparat (viteza undelor trebuie sa fie constanta în parenchimul hepatic, pentru eliminarea artefactelor).

Cum se efectueaza elastografia hepatica?

Cu pacientul în decubit dorsal (si cu bratul drept ridicat deasupra capului), se plaseaza sonda exploratorie într-un spatiu intercostal (se pot alege succesiv mai multe spatii intercostale pentru evaluarea fibrozei) si se examineaza astfel lobul hepatic drept. Determinarea elasticitatii parenchimului hepatic se face pe o adâncime de 2 cm si pe un diametru de 1 cm, reprezentând o suprafata de 500 ori mai mare decât fragmentul obtinut prin punctie-biopsie.

Rezultatul examinarii este o medie a 10 testari succesive (validate de aparat) si se exprima dupa urmatoarea scala:

> fibroza grad 0-1 (F0-F1): < 7,1 kPa

> fibroza grad 2 (F2): 7,1-9,5 kPa

> fibroza grad 3 (F3): 9,5-13 kPa

> fibroza grad 4 (F4): > 13 kPa

Valoarea predictiva este de circa 80% pentru fibroza = F2, 90% pentru fibroza = F3 si 95-97% pentru fibroza = F4.

Avantajele elastografiei epatice:

> spre deosebire de biopsie, metoda este neinvaziva, nedureroasa si dureaza doar câteva minute

> rezultatul este disponibil imediat

> poate fi repetata ori de câte ori este necesar (fiind în special utila pentru monitorizarea evolutiei în timp a bolii)

Dezavantajele elastografiei hepatice:

> prezenta obezitatii abdominale, a unor spatii intercostale înguste sau a ascitei sunt factori limitanti pentru elastografia hepatica.

Indicatiile elastografiei hepatice:

> hepatopatie alcoolica

> hepatita cronica virala

> hemocromatoza

> hepatopatie steatozica non-alcoolica

> pacienti care refuza biopsia

B. FIBROTEST/FIBROMAX

FibroMax reprezinta asocierea a 5 teste (FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest, AshTest) care sunt utile în evaluarea fibrozei, steatozei si modificarilor necro-inflamatorii ale ficatului. Rezultatele testelor se obtin cu ajutorul unui algoritm care include atât valorile unor markeri serici specifici (a2-macroglobulina, haptoglobulina, GGT, bilurubina totala, apolipoproteina A, ALT, AST, glicemie, TG, Cho), cât si vârsta, sexul, greutatea si înaltimea pacientului.

Componentele FibroMax:

> FibroTest = utilizat pentru evaluarea fibrozei hepatice (pacienti cu hepatita cronica VHB sau VHC, hepatopatie steatozica alcoolica si non-alcoolica): F0-4

> ActiTest = stabileste gradul de activitate necro-inflamatorie (pacienti cu hepatita cronica VHB sau VHC): A0-3

> SteatoTest = masoara gradul de steatoza hepatica (pacienti cu hepatita cronica VHB sau VHC, hepatopatie steatozica alcoolica si non-alcoolica): S0-3

> NashTest = evalueaza prezenta steatohepatitei non-alcoolice la pacientii cu sindrom metabolic (obezitate abdominala, dislipidemie, rezistenta la insulina sau diabet): N0-2

> AshTest = masoara gradul afectarii hepatice la pacientii alcoolici: H0-3

Fibrotestul foloseste o serie de markeri biochimici înalt sensibili pentru fibroza si activitate necro-inflamatorie la pacientii cu hepatita cronica. Testele au o valoare predictiva pozitiva de 70-80%. Afectiunile în care sunt modificate valorile parametrilor serici inclusi în algoritmul de predictie sunt factori limitanti pentru FibroTest/FibroMax: sindrom Gilbert, hepatita acuta, colestaza extrahepatica sau pacienti aflati sub tratament cu ribavirina - care poate produce hemoliza si scaderea haptoglobinei (existând riscul de rezultate fals-pozitive).

Cum se efectueaza FibroTest/FibroMax?

Se recolteaza sânge venos si se efectueaza o serie de analize biochimice. Valorile acestora vor fi trimise la Laboratorul BioPredictive, unde vor fi prelucrate în vederea obtinerii rezultatului final.

Rezultatele FibroMax sunt exprimate pe scale numerice:

> fibroza: stadii 1-4 (Metavir F0-F4)

> modificari necro-inflamatorii: gradul 0-3 (Metavir A0-A3)

> steatoza: gradul 50-53.

> NASH (steatohepatita non-alcoolica): N0-N2, corespunzând la 3 categorii (Not NASH, Borderline NASH, NASH), dupa clasificarea Kleiner

> ASH (steatohepatita alcoolica): gradul 0-3 (ASH0-ASH3)

Avantajele FibroTest-ului:

> realizeaza foarte corect diferentierea între absenta fibrozei si prezenta fibrozei masive (F0 de F4)

> este neinvaziv, usor de realizat

Dezavantajele FibroTest-ului:

> este putin sensibila în diferentierea stadiilor de fibroza usoara-moderata (F1, F2, F3)

C. ELASTOGRAFIA RMN

Este o metoda recent propusa pentru evaluarea gradului de fibroza hepatica la pacientii cu hepatopatii cronice. Cu ajutorul unui transductor pozitionat în spatele pacientului se transmite dinpre posterior un fascicul de unde cu frecventa foarte joasa care vor fi captate anterior, dupa ce traverseaza parenchimul hepatic. Se obtine astfel o harta a elasticitatii si a vâscozitatii hepatice. Nu a fost înca aprobata pentru practica clinica.

D. Alte teste noninvazive: FIBROSpect II (European Liver Fibrosis - ELF) este un alt test care foloseste markeri sangvini în aprecierea fibrozei hepatice, rezultatele fiind foarte fidele.

CONCLUZII

Experienta acumulata pâna acum ne arata ca testele non-invazive de evaluare a fibrozei la pacientii cu hepatopatie pot fi folosite cu încredere ca o alternativa la biopsia hepatica. Coroborarea rezultatelor FibroScan si FibroTest are o valoare predictiva de 88% pentru fibroza = F2, 95% pentru fibroza = F3 si 97% pentru fibroza = F4. Când rezultatele celor 2 teste sunt concordante, initierea terapiei antivirale poate fi facuta fara biopsie hepatica. Avantajele celor 2 metode sunt reproductibilitatea, rapiditatea si usurinta realizarii.

EVALUAREA NON-INVAZIVÃ A FIBROZEI HEPATICE

FibroMax si FibroScan vs. Biopsia hepaticã

PRELIMINARII

Cresterea incidentei hepatitelor cronice virale si a hepatopatiei steatozice nonalcoolice (HPSNA) i-a determinat pe cercetatori sa gaseasca tehnici neinvazive de diagnostic, ca alternativa la punctia-biopsie hepatica. Astfel au aparut testele Fibrotest/FibroMax (concepute de echipa profesorului Poynard de la spitalul Pitie-Salpetriere din Paris) si elastografia hepatica (FibroScan sau Echosens), 2 metode acreditate în diagnosticarea hepatopatiilor cronice (virale, steatozice non-alcoolice si alcoolice). Experienta acumulata în 20 ani de cercetare fac ca performanta testelor neinvazive sa fie apropiata de cea a examenului histopatologic. Cele 2 metode evalueaza gradul de fibroza hepatica, în primul rând pentru stabilirea diagnosticului si stadializare, dar si pentru estimarea prognosticului si orientarea tratamentului.

1. METODE INVAZIVE - BIOPSIA HEPATICA

Biopsia hepatica a fost pentru prima data introdusa în practica clinica în 1883, de catre Paul Erlich (Germania), care a încercat sa cuantifice depozitele hepatice de glicogen la pacientii diabetici. Urmatorul pas a fost facut în 1958, când G. Menghini a raportat tehnica "one-second needle biopsy in the liver". Ulterior, dupa aparitia sistemelor automate de tip "gun", biopsia hepatica a început sa fie practicata pe scara larga. Utilizarea ultrasunetelor pentru ghidajul ecografic al biopsiei a adus un plus de siguranta, atât pentru medici, cât si pentru pacienti. Actualmente se considera ca biopsia hepatica are o acuratete destul de mare mare în evaluarea structurii histologice a ficatului.