Analiza auscultatorie a suflurilor cardiace

Suflurile reprezinta grupuri de vibratii acustice cu durata lunga (spre deosebire de zgomotele supraadaugate, care au durata scurta) aparute ca urmare a unor turbulente produse la curgerea sângelui prin cavitatile cardiace sau vasele mari.

După modul de producere, suflurile cardiace pot fi:

  • organice (prin leziuni organice ale structurilor cardiace – valve, aparat subvalvular, septuri)
  • funcţionale (sunt sufluri de flux, nu presupun leziuni organice ci doar un sindrom circulator hiperkinetic prin afecţiuni extracardiace – anemie, hipertiroidism, febră)
  • anorganice (numite şi sufluri inocente, apar la copii şi tineri)

Analiza suflurilor

Auscultaţia cardiacă se face atât în decubit dorsal, cât şi în decubit lateral stâng şi în poziţia aplecat înainte (în cazul unei suspiciuni de stenoză mitrală, respectiv insuficienţă aortică). De asemenea, pacientul poate fi rugat să inspire adânc sau să expire adânc în momentul auscultaţiei, în vederea accentuării unor sufluri localizate în cordul drept, respectiv cordul stâng (manevra Rivero-Carvalho).

La un suflu cardiac trebuie analizaţi următorii parametri:

  • localizarea în ciclul cardiac: sistolic, diastolic sau continuu. Ulterior, se va încerca delimitarea mai precisă a suflului: proto-, mezo-, sau tele- (pre-) sistolic/diastolic.
  • localizarea anatomică a focarului de maximă intensitate: focarul aortic, pulmonar, mitral, tricuspidian.
  • iradierea
  • intensitatea: se va evalua pe o scară de la 1 la 6 – gradul 1 (se aude cu dificultate, după mai multe încercări, este necesară atenţie specială şi linişte completă), gradul 2 (se aude slab, dar este uşor de detectat), gradul 3 (intensitate moderată), gradul 4 (intensitate mare), gradul 5 (intensitate foarte mare), gradul 6 (se aude şi la distanţă de torace, chiar fără stetoscop). Suflurile cu intensitate mai mare de grad IV sunt însoţite şi de freamăt.
  • tonalitatea: înaltă sau joasă
  • timbru: aspru, rugos, suflant, aspirativ, muzical.
  • calitate: crescendo, descrescendo, în bandă, romboidal (aspect fonocardiografic)
  • variaţia cu diverse manevre (Valsalva, Muller, ortostatism, stat pe vine, Rivero-Carhalho)

1. Suflurile inocente

Caracteristici:

  • localizare în ciclul cardiac: nu sunt niciodată diastolice, ci doar sistolice
  • durată: sunt scurte, ocupă doar o parte din sistolă (proto-, mezo- sau tele-)
  • localizare anatomică: nu au un focar bine delimitat, sunt maxim audibile parasternal spre baza cordului
  • iradiere: nu iradiază
  • intensitate: slabă, nu depăşeşte niciodată gradul III
  • timbru: dulce
  • variaţie: dispar la modificarea poziţiei

Auscultație suflu inocent

2. Suflurile organice

i) Sufluri sistolice

A. Ejecţionale – în stenozele valvelor sigmoide

Caractere generale:

  • sunt intense
  • sunt mezotelesistolice: încep la distanţă de zg. I, fiind despărţite de acesta de un interval distinct, care corespunde contracţiei izovolumice
  • nu înglobează zg. II
  • au un aspect fonocardiografic romboidal (crescendo-descrescendo), cu un maxim mezosistolic

Stenoza aortică: suflu mezo(tele)sistolic, cu maxim de intensitate în focarul aortic, aspru, răzuitor, iradiază pe vasele de la bază gâtului şi spre vârf (în stenoza aortică degenerativă intensitatea la vârf poate fi chiar mai mare decât în focarul aortic – efectul Gallavardin – iar suflul este mai muzical). De obicei este însoţit şi de freamăt, iar intensitatea se corelează cu severitatea stenozei (o stenoză foarte stânsă poate da un suflu slab sau poate să nu aibă suflu – stenoza aortică „mută”). Diagnosticul diferenţial se face cu suflul din stenoza pulmonară (manevra Rivero-Carvalho), din insuficienţa mitrală (acesta iradiază în axilă, este holosistolic şi are aceeaşi intensitate pe toată durata sa), din CMHO (suflul este maxim audibil în plin stern, nu are click ejecţional şi creşte în intensitate la inhalarea de nitrit de amil, trecerea în ortostatism sau în timpul manevrei Valsalva – scăderea volumului telediastolic duce la creşterea gradului de obstrucţie prin aspirarea către sept a valvei mitrale), din coarctaţia de aortă (suflul este maxim audibil interscapulovertebral, la examenul obiectiv se constată diferenţa tensională între membre) şi cu suflul de aterom aortic (suflul Huchard, audibil la baza cordului, cu iradiere în eşarfă spre vârf şi fără iradiere pe vasele de la baza gâtului).

Auscultație suflu de stenoză aortică + aspect fonocardiografic

Stenoza pulmonară: aceleaşi caractere ca şi stenoza aortică

Auscultație suflu de stenoză pulmonară


B. de regurgitaţie

Caractere:

  • sunt holosistolice
  • au aspect fonocardiografic „în bandă”
  • înglobează zg. II

Insuficienţa mitrală: suflu holosistolic, de tonalitate înaltă, timbru „în ţâşnitură de vapori”, maxil audibil la apex şi în decubit lateral stâng, iradiază în axială şi posterior (uneori circular). Diagnosticul diferenţial se face cu suflul din stenoza aortică şi cel din insuficienţa tricuspidiană.

Auscultație suflu de insuficiență mitrală + aspect fonocardiografic


Prolapsul de valvă mitrală (sindromul click-suflu, sindromul Barlow): suflu mezotelesistolic, introdus de click, cu intensitate maximă la apex, caracter piolant, muzical.

Auscultație suflu de prolaps de valvă mitrală + aspect fonocardiografic


Insuficienţa tricuspidiană: suflu cu aceleaşi caractere ca şi cel din insuficienţa mitrală, maxil audibil la baza sternului, iradiază în epigastru, spre ficat sau spre apexul cordului, se accentuează în apnee postinspiratorie (manevra Rivero-Carvalho), se însoţeşte de pulsaţie hepatică sistolică.

C. Alte sufluri sistolice

Defectul septal interatrial (DSA, DSIA):  se pot auzi unul sau 2 sufluri, în funcţie de mărimea defectului şi de gradul de creştere a debitului pulmonar – un suflu sistolic, mezocardiac şi unul diastolic, tricuspidian, cu dedublare fixă de zg. II.

Auscultație suflu DSA


Defectul septal interventricular (DSV, DSIV): suflu aspru, ejecţional, similar celui din stenoza aortică, dar începe imediat după zg. I şi se prelungeşte după zg. II, maxim audibil mezocardiac sau la apex, cu iradiere caracteristică „în spiţe de roată”.

Auscultație suflu DSV

ii) Sufluri diastolice

A. în stenozele valvelor AV

Caractere:

  • este maxim protodiastolic, în timpul umplerii rapide, apoi diminuă în intensitate spre mezodiastolă.
  • la pacienţii în ritm sinusal suflul de insuficienţă valvulară AV are o întărire telediastolică (presistolică), dată de contracţia atrială care împinge sânge împotriva unui obstacol
  • suflul este precedat de un clacment de deschidere al valvei respective, care traduce rigidizarea şi îngroşarea acesteia, cu scăderea mobilităţii
  • nu iradiază

Stenoza mitrală: suflu de tonalitate joasă, cu caracter de uruitură diastolică, maxim audibil în focarul mitral şi cu pacientul în decubit lateral stâng, se intensifică după efort moderat (în tahicardie extremă nu se mai aude), este precedat de clacmentul de deschidere al mitralei (zgomot pocnit, apare la 0,06-0,12 sec de A2) şi este întărit de un suflu presistolic (la pacienţii în fibrilaţie atrială întărirea presistolică dispare). Durata uruiturii se corelează direct proporţional cu severitatea stenozei. Elementele auscultatorii ale stenozei mitrale au fost grupate sub numele de onomatopeea Duroziez „ru-f-t-ta-ta” ("f" - suflu presistolic, "t" - zg. I  întărit, dat de închiderea valvei mitrale rigide, "ta" – zg. II, poate fi dedublat datorită HTPu, "ta" - CDM, dat de deschiderea valvei mitrale rigide, "ru" - uruitura protomezodiastolică dată de curgerea turbulentă prin orificiul mitral).

Semne de severitate în stenoza mitrală: interval Q-Z1 prelungit (închiderea VM se face atunci când presiunea VS depăşeşte valorile crescute ale presiunii AS, ceea ce face ca la pacienţii cu stenoză severă, zg. I să fie întârziat), apropierea zg. II de CDM (VM se redeschide atunci când presiunea VS scade sub cea din AS, făcând ca la un pacient cu presiune mare în AS, CDM să apară rapid după zg. II), scăderea intensităţii CDM şi zg. I (traduc o mobilitate redusă a VM), suflu Graham-Steel (suflu de insuficienţă pulmonară funcţională apărut ca urmare a HTPu fixe, de rezistenţă), pulsaţie sistolică hepatică (indică insuficienţă tricuspidiană).

Diagnosticul diferenţial se face cu: suflul Carey-Coombs (din RAA, este mezodiastolic, are tonalitate înaltă, este foarte variabil), suflul din mixom atrial sau vegetaţii mari în endocardită infecţioasă (diagnosticul diferenţial se face ecocardiografic), uruitura Austin-Flint (suful audibil în insuficienţa aortică ca urmare a lovirii VMA de către jetul regurgitant), insuficienţa mitrală cu auscultaţie diastolică (apărută printr-un flux crescut în diastolă, ca urmare a adăugării volumului regurgitat).

Auscultație suflu de stenoză mitrală + aspect fonocardiografic


Stenoza tricuspidiană: similar stenozei mitrale, doar că asociază pulsaţie diastolică hepatică.

B. în insuficienţa valvelor sigmoide

Insuficienţa aortică: suflu protomezo- sau holodiastolic, descrescendo (scade în intensitate pe măsură ce diminuă gradientul de presiune aortoventricular în diastolă: în timp ce presiunea din Ao rămâne constantă sau chiar scade, presiunea din VS creşte prin umplerea prin mitrală şi cu jetul regurgitat), maxim audibil în focarul Ao sau focarul Erb, cu tonalitate înaltă, dulce, aspirativ, însoţit de o multitudine de semne periferice: şoc apexian  globulos, puternic (en dome et en masse - Bard), hippus pupilar, puls capilar (Quincke), dans arterial, puls celer et altus, formulă sfingomanometrică divergentă – TAS crescută, TAD scăzută.

Auscultație suflu de insuficiență aortică + aspect fonocardiografic

iii) Sufluri continue

  • sunt sufluri sistolo-diastolice, au un maxim de intensitate lângă zg. II
  • apar ca urmare a unei comunicări între cavităţi cardiace sau vase, care menţin un gradient presional pe toată durata ciclului cardiac: persistenţa canalului arterial, fistule arteriovenoase sistemice sau coronariene, anevrism rupt de sinus Valsalva.
  • pot apărea ca urmare a fluxului crescut printr-un segment vascular: suflul mamar – este un suflu inocent, continuu (sau sistolic), audibil la nivelul sânilor gravidelor în ultimul trimestru, murmurul venos cervical – suflu continuu de tonalitate şi intensitate scăzută, audibil pe vasele de la baza gâtului, apare la copii şi la bolnavii cu ascită şi presiune venoasă crescută.

iv) Frecătura pericardică

Frecătura pericardică este un zgomot uscat, aspru, rugos, asemănător scârţâitului produs de paşii pe zăpadă, caracteristic pericarditei uscate (fibrinoide), cu 3 componente (1 sistolic, unul proto- şi unul tele diastolic). Este „călare” pe zgomotele cardiace şi se aude mai bine apăsând uşor cu stetoscopul pe torace. Diagnosticul diferenţial se face cu frecătura pleurală (auscultaţia se va face în apnee).

Auscultație frecătură pericardică

Auscultație frecătură pleurală

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii