CONDUCEREA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT ORAL (ACO)
PRELIMINARII
Tratamentul anticoagulant oral este indicat pentru prevenirea formarii de trombi (cheaguri de sânge) la nivelul cordului sau vaselor sangvine. Medicatia cumarinica cuprinde antagonisti ai vitaminei K, care inhiba prin acest mecanism sinteza hepatica a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (II, VII, IX, X). Principalii agenti anticoagulanti orali sunt: warfarina (tablete de 1, 2, 2,5, 4, 5, 7,5 si 10 mg) si acenocumarol (Trombostop tablete de 2 mg, Sintrom tablete de 1 si 4 mg).
INDICATIILE TRATAMENTULUI ACO
> profilaxia si tratamentul bolilor tromboembolice
> prezenta de valve artificiale (mecanice, biologice)
> sunt sistemico-pulmonar
> tromboza venoasa profunda (TVP)
> infarct miocardic acut sau recurent
> fibrilatie atriala (FiA) - cardioversia se tenteaza la 3 saptamâni de tratament anticoagulant (pentru a preveni mobilizarea unor eventuali trombi intracardiaci)
> cardiomiopatie dilatativa cu tromb intracavitar
CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI ACO
> diateze hemoragice
> hipertensiune arteriala maligna
> accident vascular cerebral (AVC)
> boli hepatice severe
> boli renale severe
> ulcer gastroduodenal
> interventii neurochirurgicale
> istoric recent de anestezie regionala (spinala, epidurala)
EFECTE SECUNDARE ale TRATAMENTULUI ACO
> hemoragii (gingivoragii, epistaxis spontan, hemoragii conjunctivale, petesii, hematurie, hemoptizie, metroragii, hemoragii digestive)
> necroza cutanata
> febra
> anorexie, greata, varsaturi
> diaree
> hemoptizie
> alopecie
> calcificari traheale
PRECAUTII ale TRATAMENTULUI ACO
> TBC
> diabet zaharat
> gangrene
> necroze cutanate
Este total interzisa modificarea dozei de anticoagulant fara un aviz medical. În caz de supradozaj cumarinic este necesara prezentarea de urgenta la medic: se va administra vitamina K si în caz de hemoragii masive, se va efectua tranfuzie de sânge, plasma proaspata congelata sau concentrat de factori II, VII, IX, X.
INTERACTIUNI ALE ACO
Derivatii cumarinici sunt metabolizati de izoenzimele CYP1A2 si CYP2C9 ale sistemului citocromului P450, de aceea asocierea cu agenti inductori sau inhibitori enzimatici poate duce la modificarea concentratiei plasmatice a anticoagulantului:
> cresc efectele anticoagulantelor orale (favorizând riscul hemoragic): antibiotice (în special fluorochinolone si macrolide), cimetidina, amiodarona, interferon, steroizi anabolizanti, tiroxina, chinidina, clofibrat, fenofibrat, alcool, diuretice, metildopa, fluconazol, fluvastatina, lovastatina, izoniazida, fluvoxamina, fenilbutazona, probenecid, sertralina, sulfamethoxazol, voriconazol, zafirlukast, inhibitori de pompa protonica. În cazul administrarii simultane a derivatilor cumarinici cu unul dintre aceste medicamente, este necesara reducerea dozelor de anticoagulant pentru obtinerea aceleiasi valori a INR ca cea dinaintea administrarii noului medicament.
> scad efectele anticoagulantelor orale (favorizând riscul trombotic): vitamina K, rifampicina, antacide, griseofulvina, glutethimid, colestiramina, sedative, antihistaminice, nafcilina, modafilin, insulina. În cazul administrarii simultane a derivatilor cumarinici cu unul dintre aceste medicamente, este necesara cresterea dozelor de anticoagulant pentru obtinerea aceleiasi valori a INR ca cea dinaintea administrarii noului medicament.
Fara a fi influentat efectul anticoagulant, riscul hemoragic este amplificat în cazul asocierii cu aspirina, alte AINS sau penicilina în doze mari.
În ceea ce priveste interactiunile alimentare, pacientii sub tratament anticoagulant oral trebuie sa evite varza, spanacul, broccoli, salata verde, ceaiul verde, ceapa (fiarta sau prajita), vitaminele A, C sau E în cantitati mari, avocado, mango (datorita continutului bogat în vitamina A, care inhiba metabolismul cumarinelor), afine,
Pe lânga varza, proteine din soia, legume cu frunze si ceai verde, cantitati mai mici de vitamina K (care antagonizeaza efectul anticoagulantelor orale) se mai gasesc în ficat, bacon, brânzeturi, unt, conopida si cafea.
CONDUCEREA TRATAMENTULUI ACO si tinta INR
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI CU ACO
Monitorizarea tratamentului cumarinic se face prin determinarea periodica a INR, TP, HT%, Hb. INR (international normalized ratio) este un raport standardizat international între valoarea TP a pacientului si TP martor. Este cel mai folosit indicator pentru conducerea tratamentului anticoagulant oral.
Controlul INR se face dupa cum urmeaza:
> zilnic de la initierea tratamentului si pâna la obtinerea tintei dorite a INR-ului, cel putin 2 zile consecutive
> saptamânal în prima luna de tratament
> lunar în perioada urmatoare de tratament
DOZE si MOD DE ADMINISTRARE
Warfarina
> Adulti: doza de atac 10-15 mg/zi, apoi doza de întretinere 5-7,5 mg/zi.
> Copii: doza de atac 0,1-0,2 mg/kg/zi (max 10g/zi), apoi doza de întretinere 0,05-0,34 mg/kg/zi.
Efectul apare în 36-80 ore si este maxim în 5-7 zile. Timpul de înjumatatire este de 42 ore.
Acenocumarol
> Adulti: doza de atac 4 mg/zi, apoi doza de întretinere 2 mg/zi.
> Copii: doza de atac 0,1mg/kg/zi, apoi doza de întretinere 0,05 mg/kg/zi.
Efectul apare în 24-36 ore si este maxim în 48-72 ore. Timpul de înjumatatire este de 8,5-24 ore.
Initierea tratamentului
În prima zi se începe cu doza de atac, urmând ca în ziua urmatoare sa se recolteze sânge pentru coagulograma si, în functie de valoarea INR, sa se stabileasca doza pentru urmatoarele 3 zile (zilele 2-4): pentru un INR între 1,1-1,3 se repeta doza de atac, între 1,4-1,9 se repeta 70% din doza de atac, între 2-3 se repeta 50% din doza de atac, 3,1-3,5 se repeta 25% din doza de atac, peste 3,5 se opreste administrarea pâna când INR scade sub 3,5, apoi se reîncepe cu 50% din ultima doza.
Din ziua 5 se începe tratamentul de întretinere, în functie de valoarea INR: pentru valori între 1,1-1,4 se creste doza cu 20%, între 1,5-1,9 se creste doza cu 10%, între 2-3 nu se modifica doza, între 3,1-3,5 se scade doza cu 10%, peste 3,5 se opreste administrarea pâna când INR scade sub 3,5, apoi se reîncepe cu 20% din ultima doza.
În situatiile în care este necesara o anticoagulare prelungita, tratamentul cumarinic se initiaza sub heparinoterapie: cele 2 clase de anticoagulante (orale si injectabile) se administreaza concomitent timp de minim 72 ore (pentru acenocumarol) sau 4-5 zile (pentru warfarina). Tinta acestui tratamentului asociat este un INR de 2-3 si un timp de protrombina de 1,5-2 ori mai mare decât TP martor (timpul de protrombina al plasmei normale).
Algoritm de procedura pentru interventiile chirurgicale la pacientii anticoagulati oral
i) Pentru interventiile chirurgicale programate la pacientii aflati sub tratament anticoagulant oral, se procedeaza în felul urmator:
> se întrerupe administrarea de preparate cumarinice cu 2 zile înaintea operatiei
> începând cu ziua urmatoare întreruperii anticoagulantului oral, se initiaza tratament cu heparina fractionata
> se monitorizeaza INR zilnic si atunci când ajunge la valoarea de 1,3 se poate practica interventia chirurgicala fara riscuri hemoragice semnificative
> postoperator, când riscurile hemoragice sunt depasite, se reintroduce tratamentul cu anticoagulant oral si heparina cu greutate moleculara mica (LMWH)
> când INR depaseste valoarea de 2 la doua recoltari zilnice consecutive, se întrerupe LMWH si se mentine doar preparatul cumarinic
Pacientii care primesc si tratament antiagregant plachetar cu aspirina îl vor întrerupe cu 7-10 zile înaintea interventiei (alte antiagregante se întrerup cu 1-2 zile preoperator).
ii) Pentru interventiile chirurgicale în urgenta se administreaza plasma proaspata congelata 10 ml/kg pre- si postoperator si vitamina K (1-2 mg la copii, 5-10 mg la adulti).
Ghidarea tratamentului anticoagulant la pacientii cu proteze valvulare
i) pentru valve mecanice - tinta INR 2,5-2,5
În cazul protezelor cu valve mecanice tratamentul dureaza toata viata. Pacientii cu istoric de evenimente tromboembolice necesita, pe lânga anticoagularea orala, si asocierea unui antiagregant plachetar (aspirina, dipiridamol). Administrarea concomitenta a unui agent antigregant plachetar creste riscul de sângerare, dar reduce riscul de complicatii trombotice.
Obiectivele INR pentru diferitele tipuri si localizari ale materialului protetic:
> valve mecanice cu 2 hemidiscuri (bileaflet, St. Jude) sau valve moderne cu 1 hemidisc (Medronic-Hall): INR 2,5-3
> valve mecanice în pozitie mitrala: INR 3
> protezare cu valva mecanica la pacienti cu FiA: INR 3-3,5
> valve mecanice cu bila si valve cu disc modele mai vechi: INR 3-3,5
> valve cu risc trombogenic crescut: INR 4-4,5
ii) pentru valve biologice
> valve bioprotetice în pozitie aortica, pacienti în ritm sinusal: anticoagulare optionala, recomandare de tratament antiagregant plachetar cronic (aspirina)
> valve bioprotetice la pacienti cu FiA: INR 2-3
Sursa: Protocol de tratament anticoagulant, SRC
Indicatie terapeutica
|
Tinta INR
|
Durata tratament
|
1. Profilaxia TEV
|
||
> în neoplazii, chirurgie ginecologica, chirurgie ortopedica
|
2-3
|
minim 6 saptamâni
|
2. Tratamentul TEV
|
||
a. TVP proximala
|
2-3
|
3-6 (-12) luni
|
b. TEP, tromboza venoasa profunda idiopatica
|
2-3
|
6-12 (-24) luni
|
c. TVP recurenta (idiopatica, asociata neoplaziei sau trombofiliei)
|
2-3
|
continuă
|
d. asocierea de factori procoagulanti (anomalii genetice ale coagularii - deficit de proteina C/S, deficit de AT III, factor V Leiden, sindrom antifosfolipidic)
|
3-4,5
|
continuă
|
3. Boli cardiace si valvulare
|
||
a. prevenirea IMA la coronarieni
|
1,5
|
continuă
|
b. infarctul miocardic acut
|
2-3
|
continuă
|
c. proteze valvulare
|
||
> mecanice
|
2,5-3,5
|
continuă
|
> tisulare
|
2-3
|
6 luni
|
d. fibrilatie atriala
|
2-3
|
continuă
|
Tip de valva
|
Context clinic
|
Tratament
|
Mecanica
|
Tratament standard
|
Warfarina+Dipiridamol 3-7 mg/kg/zi
|
Daca apar efecte secundare la dipiridamol
|
Warfarina+Sulfinpyrazon 5-10 mg/kg/zi
|
|
Daca apar hemoragii
|
Warfarina (reevaluarea dozei cu mentinerea INR=2 pâna la elucidarea etiologiei) + dipiridamol
|
|
Daca apar embolii recurente
|
Reinterventie si înlocuire
|
|
Valva tisulara
(bioprotetica)
|
Aortica (INR 2-3)
|
IV Heparina 7-10 zile apoi Aspirina 5-10 mg/kg/zi sau Dipiridamol+Warfarina 3 luni
|
Mitrala
|
IV Heparina, Warfarina pt. 3 luni apoi
Aspirina 5-10 mg/kg/zi sau Dipiridamol
|
|
Diametru AS peste 55 mm sau FiA (INR 2,5-3,5)
|
Warfarina pe termen lung
|
statistici
căutare personalizată
> myMED > Agenda medicamente >
