Statinele

Statinele sunt indicate în special în tratamentul hiperlipoproteinemiilor cu hipercolesterolemie. Au fost descrise si o serie de efecte non-lipidice, precum: ameliorarea functiei endoteliale, stabilizarea plachetara, modularea raspunsului inflamator asociat aterogenezei, prevenirea trombozelor, stabilizarea placilor de aterom. S-a demonstrat prin studii clinice ample ca statinele scad riscul de evenimente cardiovasculare, acest efect nefiind legat strict de reducerea nivelului seric al colesterolului. Studiul JUPITER (2008) a relevat o scadere semnificativa statistic a riscului de evenimente cardiovasculare la pacientii cu colesterolemie normala, fara istoric de boli cardiovasculare dar cu nivele crescute de proteina C reactiva, carora li s-a administrat statine.

Actualmente, se studiaza rolul statinelor în reducerea riscului de cancer prostatic, disfunctii erectile, hipertrofie benigna de prostata si incontinenta asociata vârstei.

METABOLISMUL COLESTEROLULUI

Desi colesterolul adesea apare ca un mare dusman pentru populatia generala, prezenta sa în cantitati normale în organism este necesara pentru:

> productia si mentinerea integritatii membranelor celulare

> sinteza de acizi biliari

> metabolismul vitaminelor liposolubile (A, D, E, K)

> sinteza de hormoni sterolici (hormoni suprarenalieni, hormoni sexuali)

> reglarea vâscozitatii fluidelor corporale

> rol în apararea anticanceroasa, în sistemul imunitar si la nivelul sinapselor neuronale

Circa 20-25% din productia zilnica de colesterol are loc în ficat, iar restul în intestin, glandele suprarenale si gonade.

Productia endogenã de colesterol presupune 3 etape:

1. Formarea izopentenil pirofosfatului din acetil coezima A si alte substante intermediare

Biosinteza colesterolului începe prin condensarea a 2 molecule de acetil CoA, care duc la formarea a unei molecule de acetoacetil CoA. Prin cuplarea unei molecule de acetil CoA cu o molecula de acetoacetil CoA, în prezenta HMG CoA, se formeaza 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA. În continuare aceasta este redusa la acid mevalonic (MVA), care, în prezenta mevalonat-kinazei este fosforilata si se formeaza mevalonat-5-fosfat. MVA-P se va transforma sub actiunea fosfomevalonat-kinazei în mevalonat pirofosfat (MVA-PP), compus care va suferi o decarboxilare sub actiunea difosfomevalonat dicarboxilazei si va forma izopentenilpirofosfat (IPP) - precursor al colesterolului, sterolilor, carotenoidelor, terpenelor, chinonelor.

2. Formarea scualenului

Sub actiunea unei izomeraze, IPP se trasforma în DMA PP (dimetilalilpirofosfat). Prin combinarea celor 2 izomeri va rezulta GPP (geranilpirofosfat). GPP se cupleza cu o noua molecula de IPP si formeaza farnesil pirofosfat. Sub actiunea scualen-sintazei, condensarea a 2 molecule de farnesil pirofosfat va da nastere scualenului.

3. Transformarea scualenului în colesterol

Prin procese de ciclizare si oxidare (sub actiunea oxidoscualen-ciclazei), scualenul se transforma în lanosterol, iar acesta prin acelasi lant de reactii formeaza colesterolul.

STATINELE

Cele mai utilizate statine sunt: simvastatina (Simvacard, Vasilip, Simvor), atorvastatina (Sortis), fluvastatina (Lescol), lovastatina (Mevacor), pravastatina (Lipostat).

Efecte adverse si interactiuni

> cresterea transaminazelor

> crestere a creatinfosfokinazei serice

> mialgii, crampe musculare

> miopatie

Se recomanda monitorizarea tratamentului la 2-3 luni în primele 6 luni de tratament, apoi o data la 6 luni. Administrarea concomitenta de alte hipolipemiante de tipul fibratilor sau acidului nicotinic creste riscul de miopatie. Trebuie evitat consumul de alcool pe durata tratamentului cu statine. Cerivastatina a fost retrasa deoarece a produs miopatie severa, rabdomioliza si insuficienta renala acuta (secundara mioglobinemiei si mioglobinuriei).

Consumul de grepfruit sau suc de grepfruit inhiba catabolizarea statinelor (furanocumarinele din grepfruit inhiba enzima CYP3A4 a citocromului P450, care este responsabila de metabolizarea majoritatii statinelor - în special lovastatin, simvastatin si în masura mai mica atorvastatin). Aceasta interactiune poate duce la cresterea concentratiei serice de statine, cu amplificarea consecutiva a riscului de reactii adverse (miopatie, rabdomioliza).

Statinele nu se administreaza în sarcina.

Recomandãri dietetice

Pe lânga sursa endogena de colesterol, care poate fi reglata prin administrarea de statine, organismul mai foloseste si colesterol exogen, provenit din alimentatie. Pentru o scadere eficace a nivelului colesterolului seric, pe lânga scaderea sintezei de novo a colesterolui este necesara si o limitare a aportului alimentar, prin regim sarac în lipide.

Eficacitatea terapeuticã a statinelor

Tratamentul standard cu statine scade LDL-C ("colesterolul rau") cu 25-40%, scade trigliceridele cu 10-20% (ca urmare a scaderii VLDL), si creste HDL-C ("colesterolul bun") cu 5-10%. Efectul de scadere a concentratiei de trigliceride si de crestere a HDL-C este mai mic decât cel al fibratilor sau niacinei.

Eficacitatea statinelor a fost demonstrata prin studii clinice ample (4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study, CARE, AVERT, LIPID, ASCOT). Spectrul de indicatii terapeutice a fost largit pe baza studiilor HPS (Heart Protection Study) - care a evidentiat efectul preventiv al statinelor la diabetici si ASTEROID - care a evidentiat, prin ultrasonografie intravasculara, regresia bolii coronariene dupa administrarea de statina în doze mari. Se apreciaza ca efectul maxim se obtine daca se adminsteaza seara, la culcare (având în vedere ca biosinteza colesterolului este maxima în timpul noptii). În ceea ce priveste reprezentantii acestei clase terapeutice, simvastatina este considerata de 2 ori mai eficace decât lovastatina, provastatina sau fluvastatina.