Abcesul hepatic

Abcesele hepatice reprezint? infec?ii localizate la nivelul parenchimului hepatic, viagra fiind clasificate în 3 categorii, în func?ie de etiologie: abcese piogenice (bacteriene), amoebiene ?i fungice.

Primele apar de cele mai multe ori in contextul unei afecţiuni biliare (colecistită, colangită) sau post-procedural (chimioembolizare, drenaj biliar, ERCP). Condiţiile predispozante includ: afecţiunile neoplazice, imunosupresia, diabetul zaharat, intervenţiile endoscopice, intervenţiile chirurgicale la nivelul arborelui biliar, infecţiile intraabdominale (diverticulita, apendicita, perforaţia intestinală), sepsisul (consecutiv unei pielonefrite, endocardite), plăgile penetrante la nivelul parenchimului hepatic, vârsta înaintată, alcoolismul.

Spre deosebire de cele piogenice, cele amoebiene asociază istoric de călătorie în ţările endemice pentru Entamoeba hystolytica (cum este America de Sud). Alţi factori predispozanţi pentru dezvoltarea abceselor ameobiene sunt:  imunosupresia (infecţia HIV), persoanele instituţionalizate, relaţiile homosexuale. Factorii care influenţează severitatea bolii sunt: vârsta tânără, sarcina, malnutriţia, alcoolismul, tratamentul glucocorticoid, bolile neoplazice.

Abcesele hepatice fungice reprezintă o proporţie mică din totalitatea abceselor cu această localizare.

Abcesele hepatice apar mai frecvent în decadele 6-7 de viaţă.

Cauze

Abcesele piogenice sunt de obicei plurimicrobiene şi sunt cele mai frecvente. Agenţii etiologici cei mai frecvenţi implicaţi sunt: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas şi unele specii de Streptococcus, dar şi specii de bacterii anaerobe (Bacteroides şi Fusobacterium). În cazuri rare pot fi implicaţi: Clostridium, Actinomyces, Pasteurella, Listeria etc. La pacienţii pediatrici, la cei imunodeprimaţi (boală granulomatoasă cronică), abcesele hepatice pot fi cauzate de Staphylococcus aureus.

Abcesele fungice sunt produse de obicei de specii de Candida, dar pot fi implicate şi specii de Aspergillus, ele fiind întâlnite cu precădere la pacienţii imunocompromişi.

Abcesele amoebiene sunt cauzate de Entamoeba histolytica, localizarea hepatică a acestei infecţii fiind principala localizare extraintestinală. Amoeba este transportată prin fluxul sangvin portal din intestin în ficat, unde se dezvoltă abcese amoebiene. În cazuri rare, după traversarea ficatului, parazitul poate ajunge la nivelul pulmonar şi cerebral.

Semne şi simptome

Abcesele piogenice evoluează cu simptomatologie mai frustă, mai ales la vârstnici:  febră sau subfebră, stare generală proastă, inapetenţă, transpiraţii, durere în hipocondrul drept, icter sclero-tegumentar, durere referită în umărul drept, chiar şoc. Abcesele multiple apar cu precădere în afecţiunile biliare şi sunt asociate mai frecvent cu manifestări clinice sistemice, ca sepsisul sau şocul, faţă de abcesele unice. Ca urmare a iritării diafragmului, pacienţii pot prezenta tuse sau chiar atelectazii pulmonare radiologic. Abcesele amoebiene se prezintă cu o simptomatologie mai zgomotoasă, simptomele fiind asemănătoare, dar de intensitate mai mare. Perioada de latenţă dintre infecţia intestinală şi apariţia abceselor amoebiene poate fi de câţiva ani, cel mult 1 din 10 pacienţi prezentând istoric de diaree sangvinolentă cu dizenterie amoebiană.

Uneori debutul simptomatologiei poate preceda chiar cu câteva luni stabilirea diagnosticului.

La examenul obiectiv, se pot decela: stare generală alterată, fatigabilitate, sensibilitate în hipocondrul drept (spontan şi la palpare, accentuată de mişcare), febră, hepatomegalie, freamăt la auscultaţia în zona de proiecţie a ficatului, icter sclero-tegumentar.

Diagnostic

Din punct de vedere imagistic, ecografia este metoda ce mai la îndemână, putând obiectiva abcesle cu diametru mai mare de 1 cm. Abcesele piogenice sunt de cele mai multe ori multiple, iar cele amoebiene sunt unice. Cele mai bune metode imagistice pentru diagnosticul cert rămân tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică. La examinarea tomografică, abcesele apar ca imagini hipodense, bine delimitate, înconjurate de un inel periferic mai dens. Examenul CT permite localizarea corectă a abceselor, observarea relaţiei acestora cu ţesutul din jur şi prezenţei aeruluii în interiorul leziunii. Reonanţa magnetică e mai sensibilă în identificarea abceselor de dimensiuni mai mici. Diagnosticul diferenţial imagistic se face cu: chistul hidatic, tumori hepatice benigne (hemangiomul) şi maligne (hepatocarcinomul, tumorile hepatice secundare etc).

Din punct de vedere biologic, pot apărea următoarele modificări: anemie normocromă, normocitară, leucocitoză cu predominanţa neutrofilelor, modificări ale testelor hepatice (hiperbilirubinemie, creşterea valorilor transaminazelor, creşterea fosfatazei alcaline), teste de inflamaţie pozitive (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, procalcitonina), hemoculturi pozitive (dacă se recoltează în puseele febrile).

La pacienţii la care se supicionează un abces ameobian, se vor efectua teste serologice pentru Entamoeba histolytica. Acestea includ hemaglutinarea indirectă, ELISA, contraimunelectroforeza, teste de latex aglutinare rapidă.  Rezultatele acestor teste trebuie interpretate în context clinic, deoarece ele pot rămânâne pozitive timp de câţiva ani după vindecare. Se poate testa şi prezenţa trofozoiţilor de Entamoeba histolytica în fecale.

Tratament

Abcesele hepatice piogenice necesită terapie antibiotică ţintită pentru agentul patogen implicat, iar în cele mai multe cazuri este necesar drenajul percutanat al cavităţii abcesului, sub ghidaj radiologic. În cazul abceselor multiple, se va drena abcesul cu dimensiunile cele mai mari, celelalte urmând să se remită sub tratament antibiotic. Abcesele de mari dimensiuni pot fi drenate continuu sau intermitent, printr-un cateter de drenaj, până la evacuarea completă. Pe lângă scopul terapeutic, aspiraţia abceselor poate avea şi un beneficiu diagnostic: în cazul suspiciunii unui abces amoebian cu teste serologice incerte, prezenţa unui aspirat păstos de culoare roşie-brună este specifică şi poate pune diagnosticul final.

La pacienţii la care drenajul percutan este insuficient, la cei la care simptomatologia clinică persistă, la cei cu abcese complicate (multiloculare, rupte) este necesară intervenţia chirurgicală clasică sau laparoscopică. În cazul patologiei biliare subiacente, este necesară decompresia căilor biliare în caz de obstrucţie, pe cale endoscopică. Înaintea obţinerii rezultatelor culturilor din conţinutul abcesului, se va iniţia terapia antibiotică empirică, cu spectru larg. Aceasta va consta dintr-o asociere de penicilină (de obicei ampicilină) sau aminoglicozid (amikacină, gentamicină - în cazul unei patologii biliare) sau cefalosporină de generaţia a treia (dacă se suspicionează o sursă colonică a bacteriilor) cu metronidazol sau clindamicină (împotriva germenilor anaerobi). Alte terapii antibiotice alternative includ combinaţii de batelactamine în asociere cu inhibitor de bta-lactamază (piperacilină-tazobactam). După obţinerea rezultatului culturilor, se va face conversia la o terapie antibiotică ţintită, administrată pe cale intravenoasă, timp de cel puţin 2 săptămâni, urmată de terapie orală până la 6 săptămâni.

În cazul suspiciunii unui abces amoebian, iniţierea terapiei antibiotice cu metronidazol se va face înainte de drenaj. Doza de metronidazol recomandată este de 750 mg de 3 ori/zi, pe cale orală sau intravenoasă, timp de 7-10 zile. După tratamentul cu metronidazol, pentru eradicarea ameobiazei intestinale, se va insitui tratament cu iodoquinol, paromomicină sau diloxanid.

Dacă se suspicionează un abces fungic, se va iniţia terapie sistemică antifungică cu amfotericină B.

Complicaţii şi prognostic

Abcesele se pot rupe în cavitatea abdominală, pleură, ţesut pulmonar sau pericard, ducând la apariţia: empiemului, endocarditei infecţioase, insuficienţei hepatice, pleureziei, spesisului, diseminării infecţiei.

Prognosticul nefavorabil este asociat cu întârzierea stabilirii diagnosticului, hemoculturi pozitive pentru mai mulţi germeni, agent cauzator fungic, şoc, spesis, icter, hipoalbuminemie, pleurezie, neoplazie biliară, insuficienţă multiplă de organ. În lipsa tratamentului, abcesele se pot rupe şi pot disemina în alte organe, ulterior evoluând cu deces. În cazul instituirii precoce a unei terapii corecte, evoluţia este favorabilă cu vindecare, în majoritatea cazurilor.

Urmărirea constă în evaluarea săptămânală prin ecografie abdominalaă sau CT, în scopul observării drenajului percutanat corect al abcesului. De asemenea, dacă febra persistă în ciuda tratamentului, se recomandă drenajul mai agresiv al abcesului.

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii